Prescripción médica de la heroína

Introducción
La idoneidad de la utilización de la heroína en el tratamiento de la dependencia de la misma no es una cuestión que se ha planteado en la última década, sino que se remonta a más de un siglo, pues aunque la heroína fue sintetizada por primera vez en 1874 por Wright en el St. Mary’s Hospital de Londres, los primeros intentos de su comercialización para el tratamiento de la dependencia de opiáceos aparecieron un cuarto de siglo después en Alemania, siendo entonces comercializada por la compañía farmacéutica Bayer.

Entonces la dependencia de opiáceos se debía al consumo de morfina. La idea de utilizar la heroína se basó en estudios iniciales que sugirieron su eficacia, aunque rápidamente se descubrió su capacidad adictiva, comprobándose que más que una cura lo que se conseguía era «otro curso» de la enfermedad.

Prescripción de heroína en el Reino Unido
Es en el Reino Unido donde hay una mayor experiencia en la utilización de la heroína como tratamiento de la dependencia de opiáceos, desde 1926 cuando se autorizó inicialmente, hasta la actualidad, aunque cada vez son menos los pacientes con este tratamiento. Así, aunque a mediados de siglo hubo un importante aumento de la prescripción médica de heroína, esta ha ido desapareciendo a favor de los tratamientos con metadona por varias razones:

? Algunos médicos prescribían heroína con poco control por lo que parte de esta se vendía en el mercado negro, aumentando, paralelamente al aumento de su disponibilidad, el número de pacientes dependientes de la misma. Destaca dentro de estos médicos Lady Frankan que llegó a prescribir 2.000 mg por paciente.
?Los primeros resultados de los estudios que pretendieron comparar la prescripción médica de heroína con la de metadona (ver documento relacionado) no demostraron que esta primera fuera mejor que la segunda. Es sobretodo el estudio que realizó Hartnoll en 1980, quien comparó un grupo de pacientes en tratamiento con metadona con otro a los que se les prescribía heroína. Así, aunque inicialmente parecía que el tratamiento con heroína conseguía que los pacientes se mantuvieran más tiempo en tratamiento, este resultado fue criticado porque muchos pacientes participaron en el estudio por desear recibir prescripción de heroína y si les tocaba el grupo de metadona lo abandonaban. Esto científicamente se denomina sesgo, es decir, perdida de la validez o importancia de los resultados.
?Se observó que la prescripción médica de heroína no reducía adecuadamente los riesgos de difusión del virus del SIDA, no desaparecía el mercado negro, se mantenía la adicción, era difícil de conseguir una dosis ideal requiriendo cada vez mayor dosis, existía riesgo de infecciones y problemas asociados a la vía endovenosa, como es el caso de las lesiones vasculares.

Así la prescripción médica de heroína sólo está autorizada con objetivos clínicos en el Reino Unido (aparte de la que se prescribe en los proyectos de investigación que se están realizando en la actualidad en Holanda y Alemania), utilizándose sólo en el 1,6% de los paciente en programas de mantenimiento con agonistas, frente al 96% que suponen los de metadona. Esta diferencia en el porcentaje todavía se incrementa más, estipulándose la disminución de los pacientes que reciben prescripción de heroína en 30 por año. La dosis equivalente suministrada en la prescripción médica de heroína es tres veces mayor a la de metadona, con un rango de 10-1000 miligramos, el tipo de dispensación (suministración) más frecuente es la diaria, existiendo grandes diferencias en cuanto a la dosis y la forma según zonas, diferencias que dependen más de los prescriptores que de otras variables relacionadas con los pacientes o los hábitos de consumo de las zonas. Existe poco control de la dispensación, la cual se realiza principalmente en farmacias, lo que favorece el mercado negro.

Estudios en Suiza
Es en esta última década cuando se ha reabierto el debate sobre la prescripción médica de heroína gracias a una serie de estudios de investigación realizados en Suiza.

Los autores de los mismos pretendieron comprobar la utilidad de la heroína en el tratamiento de aquellos dependientes de opiáceos más graves, con más problemas médicos y sociales y que, además, habían fracasado previamente en otros tratamientos de su dependencia (principalmente varios fracasos en programas de mantenimiento con prescripción de metadona).

Los autores refieren que con la prescripción de heroína se consiguen mejorías en cuanto al estado de salud de los pacientes, la integración social y el empleo, así como disminuyen las actividades ilegales de los pacientes y el consumo ilegal de heroína y otras sustancias (por ejemplo de la cocaína). Uno de los datos que más han destacado los autores de este trabajo es que con la prescripción de heroína se conseguía una mayor adherencia de los pacientes a las instrucciones del tratamiento y se mantenían con más frecuencia en el programa (es decir habían menos abandonos del tratamiento).

Sin embargo estas afirmaciones han sido fuertemente criticadas por el resto de la comunidad científica y la Organización Mundial de la Salud (OMS), pues este estudio presenta importantes defectos de forma:

?El diseño del estudio falló desde el planteamiento inicial de los objetivos. Así aunque se pretendía al comienzo estudiar la capacidad de la prescripción de heroína para lograr que los pacientes consiguieran el abandono del consumo de opiáceos, entrando de este modo en tratamientos libres de drogas, pronto se tuvo que ser menos ambicioso pretendiendo mantener al paciente en un tratamiento de los denominados de mantenimiento, con la intención de que el paciente, aunque sigue consumiendo, lo hace de forma controlada, teóricamente con mejor calidad de vida y consiguiendo una «reducción de los daños» derivados de la dependencia.
?No se puede diferenciar si los beneficios se deben a la prescripción de heroína o al apoyo psicosocial que estos pacientes recibieron. Es lógico que, por ejemplo, disminuyera el desempleo puesto que se les ofrecían puestos de trabajo, así como es evidente que descendería el número de pacientes sin vivienda pues se les proporcionaban las mismas.
?Para que estos estudios científicos sean considerados como buenos o válidos debía haberse comparado un grupo de pacientes con prescripción de heroína con otro grupo similar en número y condiciones sin prescripción de la misma (en tratamiento con otro fármaco como por ejemplo metadona) y así ver las diferencias. Pero esto no se pudo realizar por la cantidad de efectos secundarios que presentaba la administración endovenosa de metadona, por lo que no hubo grupo de pacientes para comparar los resultados terapéuticos.
?La información sobre muchos factores estudiados, por ejemplo el consumo de otras sustancias, la criminalidad, etc.., se basaban en lo que los propios pacientes contestaban. Estas respuestas no se contrastaban con otras fuentes más objetivas como podían ser los tests de orina para la detección de drogas o comprobar el descenso de la criminalidad mediante los registros policiales.

Proyectos de investigación de otros países
El interés científico que este debate ha suscitado se ha visto plasmado en otros proyectos de investigación ya concluidos. Así mismo, también se ha creado un importante debate socio-político que ha paralizado, en espera de resultados más concluyentes de los estudios en curso, la realización de otros proyectos en países como Australia, Canadá y España. Entre estos dos extremos, tenemos el caso de Holanda y Alemania donde se están realizando varios estudios en la actualidad.

Conclusiones
Con los resultados que hasta la actualidad se disponen no se puede decir que la prescripción médica de heroína sea efectiva en el tratamiento de los dependientes de opiáceos, pero tampoco lo contrario.

Por ello es necesario que se realicen más estudios de investigación que aclaren la controvertida cuestión que en estas líneas se ha pretendido exponer. Estos estudios deben cumplir las condiciones científicas que permitan posteriormente afirmar que la prescripción de heroína puede ser una alternativa más en el tratamiento de los pacientes dependientes de opiáceos, algo que en la actualidad no se puede afirmar y por lo tanto debe actuarse en consecuencia y con precaución.

Categoría: Psicología y Psiquiatría.