Coinfección de VIH / VHC

Aspectos epidemiológicos

Actualmente viven en el mundo unos 42 millones de infectad@s por VIH y alrededor de 180 millones que lo están por el virus de la hepatitis C (VHC). Algunas estimaciones indican que en España hay actualmente alrededor de 70.000-80.000 personas coinfectadas por el VIH y el VHC.
La exposición sanguínea directa es el método más eficaz de transmisión del VHC. En usuari@s de drogas inyectadas (UDI) que han compartido utensilios de venopunción, la infección por el VHC se adquiere rápidamente (el 50-80% de nuevos UDI son seropositivos al VHC entre los 6 y los 12 meses después de empezar a inyectarse drogas). En la actulaidad este mecanismo de transmisión es el responsable de la mayoria de los nuevos casos de infección por VHC. Los restantes casos pueden explicarse por la recepción, antes de 1990 de transfusiones sanguíneas o hemorderivados contaminados, la exposición accidental a sangre infectada tanto en el medio sanitario como en el ámbito doméstico o la hemodiálisis. El uso compartido de algunos utensilios para la administración intranasal de cocaína, el piercing o los tatuajes, se han relacionado, asimismo, con la transmsión del VHC, pero se desconoce su impacto real en la diseminación de la infección. El VHC y el VIH comparten vías de transmisión por lo que es frecuente encontrar individuos infectados por ambos virus.
El riesgo de transmisi´ón vertical o perinatal (de la madre al hij@) del VHC es inferior al 5%. La transmisión vertical se relaciona estrechamente con los niveles replicativos del VHC, es decir con la carga vírica. Como los pacientes con coinfección VIH-VHC presentan cifras de carga vírica de VHC de 5 a 10 veces superiores, en promedio, a los infectao@s únicamente por VHC, el riesgo de transmisión vertical es más alto cuando la madre está coinfectada por ambor virus (15-20%). Algunos estudios han encontrado menores tasas de transmisión vertical del VHC en los bebés nacidos por cesárea respecto a los nacidos mediante parto vaginal. En la actualidad no hay datos suficientes que evaluen el riesgo de transmisión del VHC a través de la lactancia materna, aunque se asume que éste es muy pequeño. De todas formas, las madres VHC+ /VIH + deben evitar la lactancia natural por el demostrado riesgo de transmsión del VIH al recién nacido. Con objeto de establecer el diagnóstico, a los bebés nacidos de madres con el VHC se les debe realizar al menos dos o más determinaciones cualitativas del ARN del VHC durante el primer año de vida. La positividad de los anticuerpos antes de los 15 meses de edad no indica, en la mayoría de los casos, infección activa ya que puede deberse a la transmsión pasiva de anticuerpos maternos a través de la placenta.
Los datos sobre la transmsión VHC por vía sexual indican que el riesgo de contagio por esta vía es bajo (2-3%). En la actualidad no se recomienda la utilización de métodos de barrera para las relaciones sexuales estables monógamas en parejas heterosexuales serodiscordantes al VHC. Por el contrario un elevado número de parejas sexuales se ha asociado en varios estudios con un mayor riesgo de adquisición del VHC y en estas personas sí se recomienda la utilización de condones para prevenir la transmisión del VHC y de otras infecciónes de transmisión sexual. La tasa de infección en hombres homosexuales es ligeramente superior a la descrita para las parejas heterosexuales de los individuos infectados (4-6%). La coinfección por el VIH podría aumentar el riesgo de transmisión sexual del VHC.
Existen pruebas de la transmsión ocupacional y nosocomial del VHC. Las exposiciones accidentales a sangre contaminada o la falta de aplicación de las medidas de prevención universales pueden ser factores determinantes. La transmisión del VHC en pacientes en programas de hemodiálisis puede estar relacionada con un cumplimiento insuficiente de las medidas de prevención. Desde la introducción en 1990 de la obligatoriedad de la determinación de anticuerpos frente al VHC en los bancos de sangre, la incidencia de hepatitis post-transfusional a disminuido extraoardinariamente y es excepcional en la actualidad.

Aspectos clínicos

La principal característica de la infección por el VHC es su elevada tasa de evolución a la cronicidad. Después de la exposción al virus el 70-80% de los pacientes desarrollará una hepatitis crónica de intensidad variable y una quinta parte de ellos evolucionará a cirrosis hepática 25-30 años después de la infección. Entre los pacientes cirróticos el riesgo de desarrollar cáncer de hígado se estima en un 4-5% por año. Debe recordarse que la hepatopatía por VHC representa la primera causa de cáncer de hígado en los países occidentales y constituye la primera indicación de transplante hepático en nuestro medio.
La infeción por el VHC sigue habitualmente un curso insidioso y origina pocos síntomas. La coinfección por VIH y el consumo de alcohol pueden modificar la historia natural de la hepatitis C y acelerar la evolución a cirrosis y enfermedad hepática terminal. En las personas VIH+ la cifra de linfocitos CD4 en suero inferior a 200/ml se ha relacionado en varios estudios con una progresión más rápida de la enfermedad hepática.
La infección por VHC representa en la actualidad una importante causa de morbimortalidad en personas infectadas por VIH. Estudios llevados a cabo en los primeros años de la década de los 90 pusieron de manifiesto que la enfermedad hepática por VHC era responsable de hasta un 10% de los fallecimientos hospitalarios en los sujetos VIH+. En la era de la terapia antirretrovirica de gran actividad (TARGA) estas cifras sin aún mayores y se estima que en los próximos años la enfermedad hepática crónica oringinada por virus puede ser la causa de hasta un 30-50% de las muertes de las personas infectadas por VIH.
Todas las personas con antecedentes de posible exposición al VHC, especialmente las receptoras de sangre o hemoderivados antes de 1991, las que poseen antecedentes de consumo de drogas inyectadas, las personas que han sufrido pinchazos o exposiciones accidentales a material potencialmente contaminado tanto en el medio sanitario como en el extrasanitario, y las parejas sexuales de personas seropositivas al VHC, deben ser sometidas a un cribaje sistemático de anticuerpos frente a este virus.
A todos los sujetos con serología positiva para el VHC se les debe realizar una evaluación que comprenta el estudio de la Bioquímica hepática y la determinación cualitativa de la viremia C por técnicas de PCR. El analisis del genotipo y de la carga viral del VHC así como la práctica de la Biopsia hepática deben individualizarse y se considerarán especialmente en los pacientes subsidiarios de tratamiento.

Aspectos terapéuticos

Los criterios aceptados para la indicación del tratamiento de la hepatitis crónica C incluyen: La elevación persistente de la transaminasas (especialmente la ALT), la presencia de ARN del VHC en suero y la presencia de actividad necroinflamatoria y fibrosis en la Biopsia Hepática. En las personas coinfectadas por VIH, además, debe considerarse la existencia de un estado inmunológico relativamente preservado (CD4 superiores a 200 cels./ml). En los pacientes con infección por HIV estable, denifinida por cifras de linfocitos CD4 superiores a 350 y carga vírica VIH baja o indetectale, la infección por VHC debe ser tratada del mismo modo que en las personas VIH -, con el objetivo de erradicar el VHC. De acuerdo con las recomendaciones de la Conferencia Americana de Consenso (2002), el tratamiento de la hepatitis C en la actualidad comprende la administración de Interferón pegilado (PEG-IFN) en combinación con Ribavirina. Esta pauta terapéutica es la más eficaz de la ensayadas hasta el momento y proporciona tasas de respuesta superiores al 50% en personas sin infección por VIH.
El tratamiento de la hepatitis crónica por VHC puede también estar justificado en las personas con infección con VIH y cirrosis compensada, con objeto de retrasar la progresión clínica e impedir el desarrollo de cáncer de hígado, si bien el efecto del tratamiento antivirico sobre la prevención de la transformación maligna de la cirrosis por VHC no se ha definido suficientemente.
Las personas infectadas por el VIH y el VHC que nunca hayan realizado tratamiento antirretroviral por presentar una buena situación clínica, inmunológica y virológica deben iniciar prioritariamente el tratamiento de la hepatopatía crónica C, si cumplen los criterios señalados anteriormente.
Las personas coinfectadas que esten recibiendo TARGA y presenten una buena respuesta virológica e inmunológica (Carga viral indetectable ó < 10.000/ml y linfocitos CD4 > 350/ml.) pueden asimismo iniciar el tratamiento de la hepatitis C. En todas las personas tratadas debe realizarse una estrecha monitorización de los parámetros hematológicos, bioquímicos, inmunológicos y virológicos. Asimismo se recomienda la determinación periódica de los niveles de lactato. En casos aislados de personas que recibian tratamiento con DDI y Ribavirina se ha comunicado la aparición de acidosis láctica.
Las personas infectadas que presentan un severo deterioro inmunológico (CD4 < 200/ml) generalmente responden en escaso porcentaje al tratamiento de la hepatitis C. En estos casos parece razonable postponer el inicio del tratamiento de la hepatitis C hasta conseguir una mejoría de la situación inmulógica. La tasa de respuesta sostenida (ARN-VHC negativo 6 meses después de finalizado el tratamiento) en personas VIH negativas con hepatitis C es del 55-60% con el tratamiento combinado de Peg-IFN y Ribavirina. Si bien existen pocos datos en el momento actual relativos a personas VIH positivo, los resultados comunicados hasta la fecha son peores (30-35% de respuesta sostenida), especialmente en los genotipos 1 y 4. De acuerdo con los resultados de un estudio reciente en personas VIH negativo, la duración del tratamiento con Peg-IFN y RBV y la dosis de éste último fármaco deben establecerse en función del genotipo virico. Las personas infectadas por los genotipo 2 y/o 3 deben recibir tratamiento durante 6 meses con dosis de Ribavirina de 800 mg/día. Con esta pauta, la tasa de respuesta supera el 75%. Las personas infectadas por el genotipo 1, en cambio, precisan tratamientos de un año de duración y dosis mayores de Ribavirina (1000-1200 mg/día). La tasa de respuesta sostenida en estos enfermos utilizando este régimen es del 50%. En la actualidad se desconoce la duración óptima del tratamiento en las personas coinfectadas. Los efectos adversos más frecuentes asociados al IFN y la RBV son: sindrome gripal, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica y depresión. Todos son habitualmente reversibles y dosis-dependintes. La RBV es teratógena en animales de experimentación y su uso en humanos requiere el empleo de métodos anticonceptivos. A pesar de la utilización de estas combinaciones de fármacos, con las que las tasas de respuesta se han visto notablemente incrementadas, sigue existiendo un elevado porcentaje de personas que no responden a los tratamientos disponibles. En este sentido, la investigación se centra en nuevas moléculas como los inhibidores de proteasa y de la helicasa del VHC así como en el desarrollo de vacunas eficaces. Las personas VIH positivas con hepatitis crónica por VHC deben ser vacunadas de Hepatitis A y/o hepatitis B si no tienen marcadores serológicos de exposición previa a estos virus y no presentan un grave compromiso inmunológico.

Categoría: Glosario Médico.