Estrategias para mejorar la adherencia


Como hemos comentado anteriormente, el tratamiento antirretroviral ha supuesto un gran descenso en la mortalidad y las hospitalizaciones del paciente infectado por el VIH. Sin embargo, de nada sirve disponer de tratamientos eficaces si no conseguimos que los pacientes los tomen. Para ilustrar este problema, hemos intentado averiguar las causas por las que los pacientes infectados por el VIH siguen ingresando. Según datos referentes a nuestra Unidad de Enfermedades Infecciosas (datos no publicados), que da servicio a una comunidad de 650.000 personas, sin grandes bolsas de marginación social o ausencia de domicilio, el número de ingresos de pacientes infectados por el VIH se ha estabilizado, contabilizándose
172 ingresos en el segundo semestre de 1997 frente a 179 en el primer semestre de 1998, 313 en el año 1999; y 287 en el año 2000 (datos coincidentes con otros trabajos18). Entre el 1/1/1998 y el 21/10/1998 se contabilizan 312 ingresos de 180 pacientes con infección por VIH diferentes. Sólo un 20% de estos pacientes estaba en tratamiento antirretroviral correcto. Una evaluación similar llevada a cabo en el primer semestre de 2000,
aunque constata que la proporción de pacientes que ingresan y están en tratamiento antirretroviral es mayor, también observa que sólo el 15% de los pacientes con menos de 100 CD4 estaban en tratamiento antirretroviral. Esto indica un problema no estrictamente relacionado con la adherencia, pero que indica que una parte importante de los ingresos hospitalarios en la actualidad y de la mortalidad se correlaciona con pacientes con características sociales y psiquiátricas (muchas veces claramente correlacionadas) que impiden el seguimiento periódico en consulta, y, por consiguiente, el tratamiento antirretroviral, delimitando cada vez con más nitidez dos tipos de paciente con sida: El sida «normal» o normalizado, para el que van dirigidos los consejos de este capítulo, y el sida que algunos autores han denominado del «4.º mundo» o «cutre», que precisaría una aproximación específica y multisectorial (clínicos, psiquiatras, servicios sociales…).
Siguiendo con nuestro hilo argumental respecto a la adherencia del paciente con sida «normalizado», es importante la identificación temprana de una mala adherencia terapéutica, lo cual ayudará a prevenir cambios innecesarios de tratamiento. Es crucial distinguir entre mala adherencia y falta de respuesta intrínseca al tratamiento.
Antes de iniciar la prescripción, el médico debe considerar unas premisas básicas: la primera pauta utilizada suele ser habitualmente la más eficaz en conseguir una supresión de la carga viral. Igualmente, el inicio del tratamiento antirretroviral no suele suponer una emergencia médica. Sólo en los casos de la profilaxis postexposición y en la transmisión vertical en el parto debe iniciarse rápidamente. Por ello, aunque es muy difícil predecir el grado de adherencia es muy importante preparar al paciente e intentar asegurarse su adherencia al tratamiento antes de iniciar el mismo.
Así, aunque no existe la panacea para evitar la no adherencia, se han descrito algunas intervenciones para mejorarla (Tabla 1) y que deben aplicarse en diferentes fases:

Fase informativa

Esperar a que el paciente se encuentre preparado para iniciar el tratamiento. Se debe conocer la situación social, laboral y familiar del paciente, su estilo de vida y horarios, su situación psicológica y sus actitudes y creencias acerca del tratamiento. Discutir con él las diferentes opciones de tratamiento existentes, los «pros» y «contras» de cada uno, explicar los beneficios de la terapia y las consecuencias de la no adherencia. Es importante insistir en la importancia de tomar todos los fármacos de una combinación y las serias consecuencias que puede tener el interrumpir la administración de uno de los fármacos de la combinación.

Fase de consenso y compromiso

Sólo se recomienda iniciar tratamiento en los pacientes convencidos y en los que se ha conseguido el consenso. Consideramos imprescindible en algunos casos una adecuada valoración psiquiátrica antes de iniciar el tratamiento. La pauta de tratamiento debe ser individualizada, ayudando al paciente a incorporar su régimen de tratamiento en su estilo de vida. Uno de los factores que dificulta el consumo del tratamiento a largo plazo es la intrusividad del mismo. Entendemos por intrusividad aquellas características del régimen terapéutico que interfieren en la vida cotidiana de la persona, impidiendo el desarrollo habitual de la misma. Esto puede provocar un cansancio del paciente que favorece la mayor frecuencia de olvidos, somatizaciones que se atribuyen a los efectos secundarios, etc. La mejor manera de evitar este cansancio es convertir el consumo en un hábito cotidiano, realizado a diario y de forma sistemática.
El tratamiento debe ser óptimo desde un principio, no recomendándose iniciar tratamientos subóptimos de prueba. Teniendo en cuenta esta premisa y aun cuando no existen predictores de no adherencia, cuando se sospeche ésta, se considerarán regímenes terapéuticos que minimicen el riesgo de resistencias cruzadas y permitan opciones de tratamiento futuras.
Se intentará simplificar los tratamientos en la medida de lo posible. La prescripción debe ser detallada por escrito y de manera clara, informando claramente de las expectativas al iniciar la medicación, de los efectos secundarios y de su manejo. El paciente debe aprender a distinguir los efectos secundarios leves de los potencialmente graves para minimizar las interrupciones del tratamiento. Igualmente, se procurará facilitar un
número de contacto de fácil acceso y con el nombre de una persona encargada para consultar dudas o problemas, hecho que en nuestra experiencia ha resultado sumamente útil.
En los pacientes que tengan dificultad para comprender o manejar la medicación es necesario el apoyo de la familia o de las personas más próximas.
Fase de mantenimiento y de apoyo

Una vez instaurado el tratamiento, es necesario programar adecuadamente las visitas. Los pacientes que inician tratamiento serán visitados en un plazo corto de tiempo, recomendándose entre 15 días y un mes para la primera visita. En ella se verificará el cumplimiento y la tolerancia de la medicación. Hay que tener en cuenta que el primer mes es el de más frecuente aparición de los efectos secundarios y que éstos pueden disminuir
o desaparecer en ese plazo. De una buena adherencia precoz al tratamiento puede depender el futuro buen cumplimiento del tratamiento.
En los pacientes que ya están en tratamiento, las visitas se programarán con mayor o menor frecuencia según las distintas necesidades del paciente. En ellas, se valorará la adherencia y se comunicará al paciente los avances virológicos e inmunológicos. Una intervención de asesoramiento individualizado basada en la explicación detallada al paciente de su tratamiento, reforzando la tarea informativa aportada por el médico y con visitas frecuentes ha demostrado su eficacia.
Cuando deseamos evaluar la adhesión, no debería preguntarse sólo, ni directamente, si se está tomando el tratamiento. Concretar el número de dosis no tomadas en, por ejemplo, la última semana puede ser de gran utilidad al clínico para hacerse una idea del cumplimiento. Una estrategia útil es preguntar al paciente sobre el esfuerzo que le supone tomar la medicación así como su capacidad percibida para continuar tomando el tratamiento correctamente. A pesar de que la adhesión referida por el paciente no proporciona una garantía absoluta de veracidad, se ha demostrado una correlación próxima al 90% entre los niveles plasmáticos de los inhibidores de proteasa y la adhesión referida. En caso de encontrar un mal cumplimiento se investigarán sus causas y se buscarán soluciones. En este sentido, consideramos de vital importancia la colaboración de psiquiatras en el seguimiento del paciente. Su papel adquiere gran importancia en determinados casos, principalmente cuando la adherencia se ve disminuida por problemas paralelos como depresión, ansiedad y consumo y abuso de drogas. El abordaje previo y la resolución de dichas situaciones es imprescindible para conseguir una adecuada adherencia. Igualmente, en algunos tipos de pacientes como son los consumidores de drogas, especialmente por vía parenteral, es necesario cubrir las necesidades de consumo con distintas terapéuticas de mantenimiento o deshabituación como la metadona. Esto les permitirá una vida más digna y dentro de la «legalidad», lo cual es de gran ayuda para un adecuado cumplimiento del tratamiento.
Tampoco debemos olvidar que antes de iniciar cualquier tratamiento antirretroviral, el paciente debe tener cubiertas sus necesidades sociales mínimas, como por ejemplo vivienda y alimentación, etc. Dadas las características de desarraigo del entorno familiar y social de algunos pacientes es necesaria la existencia de centros de acogida, pisos tutelados y otras medidas de carácter social que tengan en cuenta las peculiaridades de estos pacientes. Incluso se ha recomendado la administración del tratamiento de forma directamente observada, de forma similar a la tuberculosis. No deja de ser paradójico que una sociedad que tiene tan fácil acceso al tratamiento antirretroviral, tenga tantos problemas para resolver estas problemáticas sociales.
Un papel de gran importancia lo desempeña el farmacéutico, ya que la medicación antirretroviral es de dispensación hospitalaria. El farmacéutico deberá conocer el estadio de la enfermedad del paciente y a su vez deberá comprobar mediante una sencilla entrevista el grado de conocimiento de la enfermedad por parte del paciente así como su adherencia al tratamiento. Para ello puede aplicar cuestionarios de adherencia, registrar las visitas que realiza el paciente comprobando si los plazos de tiempo en los que acude para recoger la medicación se ajustan a los del suministro otorgado en la anterior visita y/o haciendo devolver al paciente los envases vacíos y con medicación sobrante y contando las pastillas devueltas. Por último, y como orientación, puede observar la evolución de la carga viral. Igualmente, dispensará la medicación cada uno o dos meses, no recomendándose períodos más largos y con ella un folleto informativo con la forma de administración y dosis de cada medicación.
No debemos olvidar dentro de la adherencia el papel de la industria farmacéutica, que debe continuar sus investigaciones para desarrollar nuevos tratamientos más sencillos de tomar, con menor número de pastillas y dosis, sin interacción con las comidas y a poder ser con menores efectos secundarios. A ella también le corresponde el acondicionamiento de los fármacoscon envasados más higiénicos y cómodos, por ejemplo en dosis
unitarias para que el paciente pueda evitar el uso de pastilleros y los transporte más fácilmente. Igualmente, permite evitar pérdidas derivadas de una mala conservación y ofrece la posibilidad de reutilizar los envases fraccionados.

Conclusiones

En resumen, podemos concluir que dadas las especiales características de la infección por VIH la adherencia es uno de los principales objetivos a conseguir. En esta tarea se debe involucrar todo el personal sanitario que atiende al paciente y también a su familia, amigos y también a las instituciones que deben proporcionar un entorno social adecuado para el éxito de una buena adherencia.
El seguimiento del paciente debe ser estrecho evaluando la adherencia como parte de la asistencia. Se debe emplear el suficiente tiempo en explicar detalladamente el tratamiento y sus consecuencias al paciente. La consulta, sobre todo el día en que se va a iniciar el tratamiento, no debe constreñirse a los 15-20 minutos habituales, sino que debe ser una consulta «a demanda » del paciente dedicándole el tiempo que nos pida. Igualmente se debe facilitar el acceso del paciente al personal sanitario para formular sus dudas, etc. Esta implicación de muchas personas del equipo de asistencia debe ir acompañada de un escrupuloso respeto de la confidencialidad.
No sabemos qué ocurrirá a largo plazo con los tratamientos antirretrovirales, pero sí conocemos que el éxito actual y futuro de ellos se basa en una adecuada adherencia.

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Categoría: Medicamentos.




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