Estrategias para prevenir la transmisión heterosexual del VIH

Es probable que le tratamiento de las ETS disminuya tanto la transmisión de HIV como la susceptibilidad a la infección por ese virus. En un ensayo clínico realizado en Tanzania entre personas de comunidades rurales los métodos de detección generales de las ETS y el tratamiento de los casos sintomáticos de ETS dieron como resultado una reducción del 40% en la incidencia de infección por HIV en comparación con un pueblo en el que no se disponía de estos mecanismos.
El papel desempeñado por los anticonceptivos hormonales en el riesgo de transmisión del HIV sigue siendo incierto. Los anticonceptivos de barrera constituyen un medio eficaz para prevenir la transmisión del HIV. De Vincenzi no encontró transmisión heterosexual entre 124 parejas discordantes en lo relativo al estado sexológico para HIV que utilizaron preservativos de manera sistemática pero halló una tasa de seroconversión de 4,8 por cada 100 personas-año en las 121 parejas discordantes que emplearon preservativos de manera que no fue uniforme. En consecuencia debe alentarse el uso d anticonceptivos de barrera así como de preservativos tanto como medio de anticoncepción como para la protección parcial contra la infección por HIV y otras ETS.

Nuestros conocimientos acerca de los factores asociados con la transmisión perinatal han aumentado mucho y los adelantos logrados han conducido a una detección más precoz y confiable de la infección por HIV en el recién nacido. Aunque las medicaciones antirretrovirales utilizadas durante el embarazo y el parto han producido disminuciones espectaculares en la transmisión perinatal, todavía es poco lo que se sabe sobre los mecanismos y la patogenia de la transmisión de madre a hijo.
Antes de que se utilizaran medicamentos antirretrovirales las estimaciones de la frecuencia de transmisión perinatal variaban de menos del 13% en Europa a más del 60% en África, con frecuencias del 14 al 33% informadas en Estados Unidos. A medida que aumenta la cantidad de mujeres infectadas por el HIV durante sus años fértiles también aumenta la cantidad de niños que contraen la infección ene. Período perinatal sin una intervención eficaz. Se necesitan con urgencia estrategias prácticas y eficaces en relación con los costos para reducir la transmisión perinatal.
Momento de la transmisión

Una mujer infectada por HIV puede transmitir la infección a su hijo durante la gestación intrauterina, en el momento del parto o en el período del posparto a través del amamantamiento. El HIV-1 ha sido aislado de muestras de sangre fetal tomadas antes e la finalización electiva del embarazo y de tejidos fetales ya a las 8 semanas de gestación. Además, en un estudio se observó que en fetos abortados al comienzo del embarazo la mitad mostraba tejido tímico con alta concentración de HIV, lo que había causado depleción linfoide, lesión epitelial e involución. En la mitad de los recién nacidos en los que finalmente se confirma la infección por HIV el HIV-1 puede identificarse por cultivos, reacción cadena de la polimerasa (PCR) o detección de antígeno p24 en el momento del nacimiento o poco después, lo que se habían infectado in útero antes del parto. Los recién nacidos infectados por e HIV con pruebas negativas para el virus según la PCR o los cultivos efectuados en el momento de nacer pueden haberse infectado al final del embarazo o durante el proceso del nacimiento. Es posible que las diferencias en el comienzo y la progresión de la infección por HIV en los recién nacidos reflejen el momento de la infección. Porque los neonatos infectados en las etapas más tempranas del embarazo típicamente presentan a progresión más rápida al SIDA mientras que los infectados en el momento de nacer experimentan una infección asintomática y una supervivencia prolongada.
Se piensa en la mayor parte de los casos que la transmisión perinatal ocurre cerca del parto o en el transcurso de este. El French Collanborative Study (Estudio Francés Colaborativo), que utilizó datos virológicos y sexológicos, aplico un modelo matemático para calcular el momento de transmisión perinatal en mujeres que no amantaban. Los investigadores estimaron que el 92% de todos los casos de transmisión habían ocurrido durante los últimos 2 meses de embarazo y que un 65% (intervalo de confianza del 95% de 22 a 92%) se había producido en el período intraparto.
Para conocer mejor el momento de transmisión perinatal del HIV se ha n realizado estudios con gemelos. Goedert y col. estudiaron 22 pares de gemelos discordantes en cuanto a la seropositidad p ara HIV y hallaron que en 18 de los 22 pares el gemelo que nació primero era el hermano infectado. Los datos del Registro Internacional de Gemelos Expuestos al HIV sugieren que el riesgo de infección en el gemelo que nace primero sería del doble con respecto al que nace segundo (26% y 13%, respectivamente). Las mayores tasas de infección de los gemelos que nacen primero ser relacionarían con el mayor contacto con las secreciones maternas durante el nacimiento.

Factores de riesgo de aumento de la transmisión

La transmisión perinatal es proceso multifactorial influido por factores virales inmunológicos y clínicos en la madre y el recién nacido . La carga viral en el plasma materno parece ser el predictor más importante del riesgo de transmitir el HIV de modo perinatal. Coll y col. estudiaron a 67 madres infectadas por el HIV-1 durante el embarazo y el trabajo de parto y a sus 69 recién nacidos (incluidos dos pares de gemelos) y encontraron una firme relación entre las concentraciones plasmáticas de RNA viral mayores de 105/mL [odss ratio (OR) (riesgo relativo estimados [odds ratio, OR] 22, intervalo de confianza del 95% de 4,4-119,2 p < 0,00001), los recuentos de células CD4+ de menos d e400/mm3 (OR 4,14 intervalo de confianza del 95% de 1,1-15,4 p = 0,01) y la transmisión del HIV. Las mujeres con enfermedad por HIV más avanzada y recuentos de células T CD4+ menores y CD8+ mayores corren mayor riesgo de transmitir e HIV de modo perinatal. En un estudio de casos y controles incluido en un estudio de seguimiento prospectivo de mujeres infectadas por el HIV Thea, y col. descubrieron que la carga viral materna alta aumentaba la probabilidad de transmisión perinatal en las mujeres sin SIDA. Factores que influirían en la transmisión madre-hijo de virus de la inmunodeficiencia humana: Factores maternos Enfermedad avanzada por HIV según lo determinado por Estadificación clínica Bajo recuento de linfocitos CD4+ Cargas virales más altas Antigenemia p24 Infección primaria por HIV Fenotipo viral: inductor de sincitios Genotipo viral: cepa mutante virulenta del HIV Coexistencia de infección con otras enfermedades de transmisión sexual Gemelos primogénitos Eventos obstétricos Partos vaginal Procedimientos invasívos o monitoreo fetal durante el trabajo de parto Ruptura prematura prolongada de las membranas (< 4 horas) Mayor edad materna Hábito de fumar cigarrillos y abuso de drogas ilícitas durante el embarazo Amamantamiento Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros Factores fetales o placentarios Corioamnionitis Prematurez Bajo peso al nacer Factores asociados con el trabajo de parto o el canal de parto Carga viral cervicovaginal Respuesta inmune local específica contra el HIV Transfusión de sangre materno-fetal Factores inmunes Humorales Anticuerpos neutralizantes Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Anticuerpos contra el asa V3 de la gp 120 Concordancia del MHC Otros Mediados por células Linfocitos T citotóxicos Supresión de CD8 Inmunidad de las mucosas. No se ha observado un umbral a partir del cual no suceda la transmisión las mujeres con niveles plasmáticos no detectables de RNA del HIV han transmitido el HIV de manera perinatal. La seroconversión materna asociada con viremia aguda por HIV con alto títulos previos al embarazo o durante el amamantamiento también parece relacionarse con tasas aumentadas de transmisión. En muchas publicaciones se ha correlacionado la transmisión perinatal con factores virológicos tales como la Antigenemia p24, un fenotipo inductor de sincitios (IS) versus un fenotipo no inductor de sincitios (no IS) y cultivos HIV-a positivos persistentes. Si bien se piensa que la producción de anticuerpos neutralizantes antólogos confiere protección y que los niveles bajos se asocian con un aumento de la transmisión, algunos estudios recientes han informado resultados contradictorios. En los nuevos trabajos realizados por MacDonald y col. se halló que la discordancia en le complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) madre e hijo se asociaba con una disminución de la transmisión perinatal del HIV. La deficiencia de vitamina A en las mujeres embarazadas infectadas por el HIV ha sido asociada con un aumento de la eliminación vaginal de HIV-1 y con un incremento de la transmisión perinatal en países no industrializados. En un estudio de cohortes de mujeres infectadas por el HIV en Malawi fue común encontrar bajos niveles maternos de vitamina A durante el embarazo en un análisis de regresión logística multivariado la deficiencia de vitamina A fue un factor preeditor independiente de la transmisión perinatal. La vitamina A ayuda a estimular la regeneración de las células epiteliales y los niveles bajos de vitamina A, pueden asociarse con soluciones de continuidad en las mucosas y con un aumento de la eliminación de HIV en las secreciones genitales. La deficiencia de vitamina A también se asociaron el deterioro de la inmunidad y el consiguiente aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Dada la posibilidad de teratogenicidad de la vitamina A cuando se la administra al comienzo de la gestación y el hallazgo de que pocas mujeres embarazadas en los Estados Unidos presentan deficiencia de vitamina A, en la actualidad no se recomienda administrar suplementos de esta vitamina más allá del que presentan los complejos vitamínicos prenatales. Sin embargo, muchas mujeres embarazadas del mundo pueden estar expuestas al riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina A y es posible que en esos casos la suplementación resulte beneficiosa. Los fenotipos biológicos virales pueden influir en la transmisión. Existen más probabilidades de que se transmitan los asilamientos virales con tropismo por los macrófagosmonocitos (M-trópicos) o no-IS que los aislamientos con tropismo por las células T o los aislamientos IS. Los aislamientos obtenidos a partir de recién nacidos infectados tienden a ser de un fenotipo no-IS y los macrófagos neonatales son infectados de preferencia por los aislamientos virales M-trópicos no IS. El HIV-1 puede ser clasificado en por lo menos nueve genotipos diferentes (CLADES) sobre la base de las diferencias en la región de la envoltura del genoma viral . La distribución de los subtipos difiere en las distintas partes del mundo: el subtipo B predomina en los Estados Unidos y Europa, los subtipos A, C, y D predominan en África y los subtipos B y E predominan en Tailandia. El papel de los subtipos en la transmisión perinatal aún no ha sido definido pero algunos estudios epidemiológicos sugieren que e subtipo E puede transmitirse de manera más eficaz por vía sexual que e subtipo B, lo que tal vez explique algunas de las diferencias en las tasas de transmisión observadas entre los distintos países. Los factores sociodemográficos y el estilo de vida también parecen influir en el riesgo de transmisión perinatal. El abuso de drogas por parte de la madre, sobre todo después del primer trimestre puede modificar el riesgo de transmisión perinatal del HIV-1. Diversos estudios han sugerido que la tasa de transmisión perinatal aumentaría con una mayor frecuencia de relaciones sexuales vaginales no protegidas después del primer trimestre de embarazo aun a pesar del control de los recuentos maternos de CD4+, el uso de zidóvudina y el mayor reconocimiento y el mayor reconocimiento diagnóstico de las ETS durante el embarazo. También se considera que los factores obstétricos se asocian con un aumento de la transmisión perinatal del HIV-1. Estos factores incluyen corioamnionitis, placenta previa e intervenciones invasivas como el monitoreo del cuero cabelludo, la obtención de muestras de las vellosidades criónicas, la amniocentesis, la obtención de muestras de sangre del cordón y la biopsia de placenta. La cesárea electiva parece reducir el riesgo de transmisión perinatal de HIV-1. El beneficio protector de la cesárea electiva se demostró en dos estudios recientes:1) un gran metaanálisis de 15 estudios de cohortes prospectivos norteamericanos y europeos que incluyeron 8.533 pares de madre-hijo y 2) un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de cesárea electiva versus parto vaginal entre 370 pares de madre-hijo. En el mataanálisis, después de la corrección por la administración de terapéutica antirretroviral, el estudio de la enfermedad materna y el peso del neonato al nacer, una cesárea electiva disminuyó el riesgo de transmisión perinatal de HIV-1 en alrededor del 50% 8Orcorregido.0,43: intervalo de confianza del 95% de 0,33 a 0,56). En el ensayo clínico prospectivo aleatorizado la tasa de transmisión correspondiente a las pacientes asignadas a una cesárea fue de sólo el 1,8% (3 de 170 recién nacidos) correspondiente a las pacientes asignadas al parto vaginal. Aunque los datos demuestran con claridad el beneficio protector de la cesárea electiva es importante destacar que estos estudios se realizaron en poblaciones que no recibían terapéutica antirretroviral altamente activa con inhibidores de las proteasas o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Se desconoce el grado de eficacia protectora que ofrece la cesárea a las pacientes con terapéutica antirretroviral altamente activa o con cargas virales plasmáticas no detectables. En las mujeres HIV- positivas la cesárea puede asociarse con una aumento del riesgo de infección otras enfermedades postoperatorias, en especial en las pacientes con enfermedad avanzada por HIV. La morbilidad asociada con la cesárea fue baja en el ensayo prospectivo aleatorizado pero la fiebre posparto fue mucho más frecuente en las mujeres que dieron a luz por cesárea electiva que en las que lo hicieron por parto vaginal (6,7% versus 1,1%, p = 0,002). Aún no existen normas nacionales sobre la cesárea pero las mujeres infectadas por el HIV deben ser informadas acerca de estos resultados y la decisión relativa a la modalidad de parto debe considerarse en forma individual. La transmisión del HIV a través de la lecho materna es avalada por la transmisión conocida de otros virus por la leche, por la detección de HIV-1 en los compartimientos celular y acelular de la leche materna y en los trabajos publicados sobre la transmisión a partir de madres infectadas por el HIV-1 durante el período postnatal. En un estudio realizado en Ruanda se encontró que entre el 36 y el 60% de los niños alimentados con leche materna cuyas madres habían contraído la infección por HIV en el período postnatal también fueron infectadas por el virus y que la seroconversión del recién nacido y la madre ocurrieron durante el mismo período de 3 meses. Presumiblemente estos recién nacidos habían estado expuestos a latos títulos virales y no se habían detectado una respuesta inmune humoral ni celular específica de la madre contra el HIV-1. Un metaanálisis de estudios publicados antes del año 1992sugirió un riesgo atribuible a la transmisión a través de la leche materna del 14% en las mujeres infectadas antes del embarazo y del 26% en las mujeres infectadas ene. Período postnatal. En síntesis, existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de transmisión perinatal del H IV. Algunos de estos factores pueden ser modificados, por ejemplo mediante la disminución de la carga viral con agentes antirretrovirales, la limitación del tiempo de exposición del recién nacido a las secreciones genitales de la madre infectada mediante el parto por cesárea el acortamiento del proceso de trabajo de parto, la disminución de la exposición de las membranas rotas o la limitación de los procedimientos invasivos cono el monitoreo del cuero cabelludo. La promoción de prácticas sexuales más seguras entre ellas el uso de preservativos la limitación de la cantidad de compañeros sexuales y la abstención de drogas, tabaco y alcohol, también puede reducir el riesgo de transmisión perinatal.

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