Importancia y trascendencia de la adherencia al tratamiento antirretroviral

En los últimos años se han producido grandes avances en el campo de la terapia antirretroviral. La consecuencia ha sido una reducción en la progresión de la enfermedad, en la aparición de infecciones oportunistas y una extraordinaria reducción de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes con infección por el VIH.
El objetivo de la terapia antirretroviral es mejorar la calidad y la supervivencia de los pacientes, hecho que se consigue a través de la supresión profunda y duradera de la replicación viral. Uno de los hechos fundamentales para conseguir la efectividad del tratamiento antirretroviral es la adherencia estricta al tratamiento. Es conocido que diariamente en la infección por VIH se producen alrededor de 1010 viriones en cada persona infectada. Si no se asegura la existencia de concentraciones terapéuticas de los fármacos suficientes para inhibir esta replicación, la aparición de resistencias es altamente probable. Así, sólo tres días sin tomar la medicación pueden ser suficientes para hacer fracasar el tratamiento. Una caída de las concentraciones del fármaco por debajo de un nivel crítico permite al virus continuar su replicación y establece las condiciones ideales para el desarrollo de resistencias que, con frecuencia, son cruzadas entre los diferentes inhibidores de proteasa. Es importante recalcar que, a similitud de lo que ocurre con la tuberculosis, el problema es abandonar algún fármaco de la combinación manteniendo el resto. Algunos estudios objetivan que la interrupción de toda la combinación tras un año de tratamiento exitoso se sigue de un rebrote de la carga viral que rápidamente regresa a niveles indetectables tras reintroducir el tratamiento.
Fätkenheuer et al. encuentran hasta un 44% de fracaso virológico en una serie de pacientes en TARGA (Tratamiento antirretroviral de gran actividad). Varias son las causas que explican alta tasa de fracaso. La primera es la baja absorción de los fármacos y/o la rápida destrucción de los metabolitos activos. La segunda, la presencia de compartimentos o «santuarios» en el organismo donde no se alcanzan niveles apropiados del fármaco. La tercera y más importante es la falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente.
Otro aspecto de gran importancia es el económico. El coste de los fármacos antirretrovirales en nuestro país se ha valorado en una media de 1,2-1,5 millones de pesetas por paciente y año. Si se estima que en España existen un total de 50.000 pacientes en tratamiento, el gasto anual de fármacos antirretrovirales puede ascender a un total de 75.000 millones de pesetas/año, cifra nada despreciable que hace recapacitar sobre la necesidad del uso adecuado de los medicamentos en una sociedad como la nuestra donde los recursos son limitados6. Además, el hecho de tener un fracaso terapéutico por mala adherencia obliga a introducir terapias de rescate con más fármacos, lo cual puede encarecer los costos un 20-60% respecto a las terapias habituales. Ello repercute también de forma muy negativa en la calidad de vida del paciente: No es lo mismo tomar tres fármacos que terapias de rescate que pueden incluir 5 o 6 fármacos diferentes.
Los términos adherencia y cumplimiento se emplean con frecuencia de forma indistinta. En un principio, solamente se empleaba el término cumplimiento para definir la correcta toma de los medicamentos. Sin embargo, algunos autores prefieren el término adherencia, considerando que define una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y en el mantenimiento del régimen terapéutico. El cumplimiento o la adherencia incorrecta incluye aspectos como la omisión de
tomas, reducción de la dosis prescrita, no respetar los intervalos de administración o su separación con respecto a las comidas.
El problema de la no adherencia no es, ni mucho menos, un problema específico del paciente con infección por VIH, siendofrecuente en los pacientes con patologías crónicas que precisan tratamientos largos, o, incluso, indefinidos. En la población general las tasas de cumplimiento de pacientes sometidos a tratamientos prolongados varían entre el 10 y el 90%, con un promedio de cumplimiento correcto del 50% y en enfermedades con trascendencia epidemiológica para la comunidad, como la tuberculosis, se recomiendan en la actualidad programas de tratamiento supervisado.
En el caso del paciente infectado por el VIH, el grado de adherencia necesario para obtener el máximo beneficio y prevenir el desarrollo de resistencias no se conoce y puede depender de diferentes factores como la combinación de fármacos empleados, la pauta de dosificación o el estadio de la infección. Sin embargo, parece que en la triple combinación, es necesario la toma de por lo menos un 90-95% de las dosis para inhibir la replicación. Así, una reciente comunicación encuentra que el 81% de los pacientes con > 95% de adherencia a TARGA tenían una supresión viral completa, en comparación con un 64% de pacientes con el 90-95%, un 50% con un 80-90% de adherencia, 25% con 70-80% y sólo el 6% de los pacientes con menos del 70% de adherencia tenían carga viral indetectable tras un seguimiento de tres meses. Otro reciente trabajo describe como predictor de no respuesta al tratamiento antirretroviral una adherencia menor del 80% y el consumo de drogas y alcohol.

Medida de la adherencia

Es necesario medir la adherencia lo más precisamente posible. Sin embargo, esto entraña una gran dificultad ya que no existe un método y la forma más óptima es la combinación de varios sistemas. Los métodos más frecuentemente usados son:

Lo que el propio paciente refiere: esto tiene como desventaja que el grado de adherencia tiende a sobrestimarse por parte del paciente. El grado de fiabilidad y de calidad de la información es mayor cuanto menor sea el plazo de tiempo sobre el que se interroga al paciente.
Autorregistro de las dosis: el paciente anota en una libreta las tomas de los fármacos.

Recuento de la medicación dada: es el método más utilizado en los ensayos clínicos. El paciente debe devolver las pastillas sobrantes. Esto puede conducir a la manipulación del númerode pastillas para simular una correcta adherencia.

Sistemas de recuento electrónicos: consiste en utilizar los dispositivos MEMS®, que a través de un sistema de tapa electrónica registran la fecha y hora de apertura del frasco. Las principales desventajas de estos métodos son que no aseguran si el paciente toma la medicación o si lo hace en la dosis correcta y su alto coste. Su utilización queda restringida a los ensayos clínicos.

Medida de niveles sanguíneos del fármaco en sangre: es el método más objetivo. El paciente debe desconocer la auténtica finalidad del análisis sanguíneo para evitar una simulación de la adherencia. La principal desventaja es la dificultad técnica y el que sólo aporta información de un momento dado. Como alternativa y con algunos fármacos como la zidovudina, se puede utilizar el aumento del volumen corpuscular medio como marcador biológico.

La fórmula que se emplea para determinar el grado de adherencia es la siguiente: Adherencia (%)= Nº pastillas tomadas/Nº pastillas prescritasX100.
Los datos de cumplimiento de tratamiento antirretroviral recogidos en la literatura son escasos. Diversos estudios que incluyen más de 200 pacientes con mono o biterapia objetivan una tasa de incumplimiento que oscila entre un 15 y un 37%. El cumplimiento con tratamientos que incluyen un inhibidor de proteasa oscila entre un 56 y un 80% teniendo en cuenta que el 18% de los pacientes olvidan al menos una dosis los dos días previos, el
22% los tres días previos y el 36% en las dos semanas previas.
Además, a la hora de cuantificar la adherencia existe un problema añadido que es la diferencia entre la adherencia descrita en un ensayo clínico donde los pacientes son estrechamente monitorizados y la encontrada en la rutina clínica diaria donde en ocasiones los pacientes están menos incentivados para realizar el tratamiento.

Categoría: Medicamentos.