La cirugía laparoscópica en operaciones previas en el abdomen

La aplicación de la técnica laparoscópica a los métodos quirúrgicos generales cada vez revoluciona la cirugía general. Anteriormente estaba contraindicada la cirugía laparoscopica en operaciones previas en el abdomen, porque se temia que las adherencias que se forman en los pacientes que anteriormente fueron intervenidos, se creian que nos daría dificultad para realizar la cirugía laparoscopica planificada en el abdomen.

Entre el 30 a 50% de los pacientes que acuden por primera vez a la consulta por cirugía abdominal (panza, barriga, vientre), se han operado previamente y que deben y aún pueden beneficiarse del tratamiento por laparoscopia. Las operaciones previas en el abdomen tienen un grado de trascendencia casi nulo en la cirugía laparoscópica en operaciones previas en el abdomen planificada, por lo tanto es seguro practicarla. La formación y la existencia de adherencias son factores impredecibles. Las operaciones previas sin duda constituyen un factor de riesgo de que se hayan formando adherencias.

Las personas a quienes se les ha realizado operaciones abdominales anteriores tiene dos problemas especificos:

1.- lograr el acceso seguro a la cavidad abdominal para iniciar el neumoperitoneo (introducción de un gas inocuo para separar la pared abdominal de los órganos internos – como carpa de circo) y,

2.- practicar la lisis (en cirugía proceso de cortar tejido cicatrizante dentro del cuerpo para restaurar su función o apariencia normal) segura de adherencias para lograr descubrimiento adecuado en el área operatoria.

La interferencia en el acceso depende del sitio en que se hizo la operación previa. Las adherencias pueden estar exactamente debajo de la cicatriz primaria en la cirugía laparoscópica en operaciones previas en el abdomen o en zonas muy próximas.

La incisión en la línea media (ombligo y su trayecto superior o inferior) conlleva gran riesgo de que se formen adherencias en asas intestinales debajo del sitio planeado para la introducción del instrumental (trocar de Hasson) en el ombligo, sin embargo, incluso las cicatrices lejos del sitio nombrado se presentan adherencias en el propio sitio.

Existen dos técnicas para el abordaje de la cavidad abdominal; la primera es la técnica a ciegas con el uso de la aguja de Veress, seguida del trocar, la cual ha originado una serie de complicaciones, incluso en personas sin cicatrices por operaciones previas en el abdomen.

Y la segunda técnica es la abierta o la de Hasson, es la que personalmente utilizo y permite identificar el asa intestinal adherida y disecarla (cortar o separar tejidos), incluso en personas que no han sido operadas en el abdomen, por la menor posibilidad de lesionar órganos, arterias o venas. Esta técnica además de reducir la frecuencia de lesiones de intestino, la técnica abierta permite a los cirujanos identificar y reparar de manera inmediata cualquier lesión que pudiera suceder. Por último no hay informes de lesiones de arterias o venas con la técnica abierta de trocar de Hasson.

Una ventaja de colocar el primer puerto o trocar por la técnica abierta de Hasson en la cirugía laparoscópica en operaciones previas en el abdomen un punto alejado de cicatrices formadas, es la mayor capacidad de revizar por visión directa de la cavidad abdominal, ya que no se interponen adherencias, una vez con el acceso seguro, hay que realizar una visualización general obligatoria de la cavidad abdominal por lo que se logra una evaluación más precisa del sitio en los que se colocaran los siguientes puertos de acceso e introducción del instrumental. Asimismo, se logra la distancia adecuada necesaria para manipular las pinzas para iniciar a practicar la operación planificada. Si se identifican adherencias se las puede esquivar o con la visualización adecuada del campo operatorio se realiza la lisis o cortar y separar el tejido cicatrizal de la pared u órganos, cuando menos en forma parcial.

Una vez con el instrumental en la cavidad se usa para separar los tejidos y lograr una mayor visualización y para imponer tensión de tracción y contratacción a las adherencias antes de practicar la lisis. No se necesita hacer lisis de todas las adherencias visibles, y habrá que disecar solo las que interfieren en la colocación de trocares o en la práctica de la cirugía planeada. La lisis adicional solo prolonga el tiempo operatorio e incrementa los riesgos quirúrgicos, sin beneficio alguno.

Todas las investigaciones han utilizado sistemáticamente la técnica de acceso directo y destacando el uso de dicha técnica ha originado disminución de las cifras de conversión ( en cirugía abierta) en pacientes operados previamente del abdomen.

La cirugía laparoscópica en operaciones previas del abdomen no constituye una contraindicación absoluta para intentar un método laparoscópico. También se tiene que advertir a los enfermos y familiares de las posibilidades de riesgo de lesionar el intestino, colocación de trocares adicionales o la necesidad de conversión a cirugía abierta. La planificación preoperatoria por parte del equipo quirúrgico es importante en la cirugía laparoscópica en operaciones previas del abdomen para llevar al mínimo las complicaciones a los pacientes, a través de la valoración topográfica entre el sitio de la operación planeada y la cicatriz abdominal anterior , para que el acceso inicial se realice a cierta distancia de las cicatrices, así como el uso de una técnica abierta para el acceso y para la lisis cuidadosa de las adherencias y llegar al máximo con la terminación satisfactoria de la operación planificada.

Por lo tanto, es obligatorio de los cirujanos informar de las ventajas y posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica en operaciones previas del abdomen, para que de está forma nos den la autorización informada y proceder a la intervención

Categoría: Glosario Médico.