Nuevas recomendaciones de la OMS sobre el tratamiento antirretroviral


La Organización Mundial de la Salud ha publicado nuevas recomendaciones basadas en las pruebas científicas más recientes sobre el tratamiento y la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como la lactancia en este contexto. Las principales recomendaciones y las directrices completas se prevé que se publicarán a principios de 2010. Las guías sobre la terapia antirretroviral (TAR) de la OMS, fueron publicadas por primera vez en 2002, resumidas en 2003 y actualizadas en 2006.

Aspectos destacados de las nuevas recomendaciones incluyen el adelantar el inicio del tratamiento antirretrovírico (TAR) en adolescentes y adultos, administrar antirretrovíricos (ARV) mejor tolerados por los pacientes y utilizar estos fármacos durante más tiempo, para reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil del VIH. Por primera vez, la OMS recomienda que las madres seropositivas o sus hijos tomen ARV durante toda la lactancia materna con el fin de prevenir la transmisión vertical del virus.

Entre las mujeres en edad reproductiva, el VIH/SIDA es la principal causa de muerte a nivel mundial. La prevalencia de VIH/SIDA es de aproximadamente 33,4 millones, con una incidencia anual de nuevas infecciones de 2.7 millones.

Nuevas recomendaciones terapéuticas:
Las nuevas recomendaciones específicas para el tratamiento de la OMS incluyen:

• Independientemente de los síntomas, el TAR debe inciarse en el umbral de las 350 células CD4/mm³ para todos los pacientes VIH positivos, incluyendo mujeres embarazadas. Este es un cambio de la recomendación de 2006 que indicaba iniciar el TAR con una cifra de CD4 de 200 células/mm³ o menos. La nueva recomendación se basa en los ensayos publicados desde 2006 que muestran que el inicio temprano del TAR está asociado con la disminución de la morbilidad y la mortalidad.
• La estavudina (d4T) por su uso a largo plazo y efectos colaterales irreversibles ocasionados, como la neuropatía periférica y la lipodistrofia, debe ser eliminada progresivamente en todos los países. En la actualidad, en los países en desarrollo todavía se utiliza estavudina como tratamiento de primera línea debido a su bajo coste y amplia disponibilidad. Alternativas menos tóxicas e igualmente eficaces a la estavudina recomendados por la OMS son zidovudina (AZT) o tenofovir.
• Para mejorar la calidad de la atención y el tratamiento del VIH, se recomienda ampliar el uso de las pruebas de laboratorio. Aunque la OMS recomienda mejorar el acceso a los test de determinación del nivel de CD4 y el control de la carga viral, según sea necesario, la organización resalta que el acceso al TAR no debe ser denegado en lugares donde estas pruebas de seguimiento no esten disponibles.

Prevención de la Transmisión maternoinfantil y mejora de la supervivencia:

Existen dos enfoques fundamentales para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH, incluyendo el TAR de por vida para mujeres VIH positivas que necesitan tratamiento y la profilaxis a corto plazo para prevenir la transmisión maternoinfantil.

Las nuevas recomendaciones específicas de la OMS en materia de prevención de la transmisión maternoinfantil y la mejora de la supervivencia infantil, incluyen el inicio temprano del TAR en el embarazo (a las 14 semanas) y su continuación hasta que la lactancia finalize. Este es un cambio de la recomendación de 2006 de iniciar el TAR en mujeres embarazadas en el tercer trimester del embarazo, a partir de las 28 semanas.

Aunque la evidencia fue insuficiente hasta el año 2006 en relación con el efecto protector de los antirretrovirales durante la lactancia, varios estudios han demostrado posteriormente que el TAR previene eficazmente la transmisión maternoinfantil durante el periódo de lactancia.

El inicio temprano del TAR estimula el sistema immune, disminuye el riesgo relacionado con la morbilidad y mortalidad, y también reduce el riesgo de transmisión del VIH y de la tuberculosis.

• El TAR a largo plazo puede iniciarse en todas las mujeres embarazadas con enfermedad clínica avanzada o con una cifra de CD4 igual ó inferior a 350 células/mm³, independientemente de los síntomas.
• Para disminuir el riesgo de transmisión del VIH y mejorar la supervivencia infantil, la OMS recomienda que la lactancia materna continue hasta los 12 meses de edad, siempre y cuando la madre VIH positiva y su hijo esten tomando antirretrovirales durante ese periódo. Dos opciones alternativas para las mujeres VIH positivas quienes estan amamantando y no están con TAR son: para las mujeres que reciben AZT durante el embarazo, dosis diaria de nevirapina para el niño desde el nacimiento hasta que la lactancia finalize, o para las mujeres que reciben 3 medicamentos durante el embarazo, este debe continuar hasta que la lactancia finalize.

En las nuevas recomendaciones, hay un mensaje claro: que la lactancia es una buena opción para todos los niños, incluidos aquellos cuyas madres sean VIH-positivas, siempre que tengan acceso a los antirretrovirales.

La OMS alienta a las autoridades sanitarias nacionales a que identifiquen cuál es la forma más adecuada de alimentar a los lactantes en sus comunidades (lactancia materna con ARV o lactancia artificial). Una vez elegida una de estas alternativas, debe convertirse en la única que se fomente como norma asistencial.

Estas nuevas recomendaciones para la prevención de la transmisión del VIH al niño pueden reducir el riesgo a un 5% ó inferior. Cuando se implementan estas nuevas recomendaciones, junto con las mejores prácticas de alimentación infantil, se puede mejorar la supervivencia infantil.

En los países no afectados por el VIH, se estima que la mejora en las prácticas de alimentación infantil podría reducirse la mortalidad infantil hasta un 19%, refieren las nuevas guías. En las poblaciones afectadas por el VIH, el impacto podría ser aún mayor si las intervenciones que reducen la transmisión del VIH a través de la lactancia materna, fueran tan afines a las estrategias de mejora de las prácticas alimenticias no solo para la población infantil expuesta al VIH, sino también a la población general. Sin embargo, lograr este vínculo ha sido difuso, dada la complejidad para identificar las más adecuadas prácticas de alimentación infantil de acuerdo con la familia y las circunstancias sociales de las madres.

Beneficios y dificultades

Mejorar el acceso y la disponibilidad del TAR en países con recursos limitados es el principal obstáculo para la aplicación general de las nuevas recomendaciones. Infraestructura deficiente, escasez de recursos humanos y financieros, y falta de integración de las intervenciones específicas sobre el VIH en programas más amplios de salud materna e infantil, son los principales factores que limitan la expansion del TAR y los servicios de prevención para la transmisión vertical.

En caso de que se adopten, las nuevas recomendaciones aumentarán el número de personas que necesitan tratamiento y los costes sanitarios. Los costes del tratamiento más temprano pueden compensarse con la reducción de los costes hospitalarios, el aumento de la productividad gracias a la disminución de las bajas laborales, la reducción del número de niños huérfanos debidos al SIDA y la reducción de las nuevas infecciones por el VIH.

La adopción de las nuevas recomendaciones, requiere más personas que acepten voluntariamente la realización de pruebas de detección del VIH y el asesoramiento correspondiente antes de que presenten síntomas, en lugar de esperar a que su recuento de CD4 disminuya por debajo de 200 células/mm³. Sin embargo, los claros beneficios del tratamiento más temprano también pueden alentar a más personas a realizarse las pruebas de detección del VIH y al correspondiente asesoramiento, conociendo así su estado serológico.

En colaboración con asociados clave, la OMS ofrecerá a los países apoyo técnico para que adapten y apliquen las nuevas directrices. Si se implementan a gran escala, las nuevas recomendaciones de la OMS mejorarán la salud de los pacientes infectados por el VIH, reducirán el número de nuevas infecciones por este virus y salvarán vidas.

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Categoría: Investigación Médica.




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