Tratamiento antirretroviral en la gestante infectada por VIH


Desde las antiguas recomendaciones de 1994 desarrolladas por el Servicio de Salud Pública de EE.UU., sobre el uso de zidovudina para reducir la TMI del VIH, y desde las Recomendaciones del Consenso Europeo para el Control de la Mujer Infectada por VIH y sus Hijos de Octubre de 1998, las estrategias para prevenir la transmisión perinatal y las diversas ideas relacionadas con el control de la infección por el VIH en la embarazada se ha desarrollado rápidamente. En febrero de 2000 y enero de 2001 se ha presentado una puesta al día de las Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de EE.UU. para reducir la transmisión perinatal.
La decisión para el tratamiento de la gestante debe estar determinada por algunos factores, como los cambios fisiológicos normalmente asociados al propio embarazo, y los efectos a corto y a largo plazo de los antirretrovirales en el feto y el niño. Como siempre, la decisión de utilizar algún ARV durante el embarazo debe ser discutida con la embarazada después de conocer los posibles riesgos y beneficios del mismo. Lamentablemente, la información de la que disponemos sobre la seguridad de los ARV en la gestante se ha obtenido por experimentación en animales, algunas experiencias accidentales y en escasos ensayos clínicos de farmacocinética en embarazadas y seguridad en el recién nacido. Información extensa y detallada sobre los actuales conocimientos de seguridad y toxicidad de los fármacos antirretrovirales se ha publicado en las Guías para el uso de antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1 de enero de 2000.
De los últimos ARV recientemente adquiridos, el abacavir (ABC, Ziagen®) tiene paso transplacentario y presenta efecto teratógeno con malformaciones esqueléticas y desarrolla anasarca en roedores, el efavirenz (Sustiva®) también posee paso placentario y desarrolla anomalías encefálicas y oculares en chimpancés. El amprenavir solo ha mostrado deficiente osificación y elongación del timo en roedores y se desconoce su paso placentario.
Al disponer de nuevos agentes antirretrovirales y las pautas de combinación de estos fámacos en el embarazo son cada vez más comunes, han aumentado las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos en el feto y el niño y las complicaciones durante el embarazo, y han surgido alarmas alrededor de una posible asociación entre ciertos tratamientos antirretrovirales y la toxicidad mitocondrial y la prematuridad.

Es conocido que algunos fármacos (análogos, ITIAN) pueden producir una alteración metabólica denominada disfunción mitocondrial. Este efecto es más importante en el ddC (zalcitabina, Hivid®), seguido por el ddI (Videx®), estavudina (Zeryt®), lamivudina (Epivir®), ZDV (Retrovir®) y, por último, el ABC (abacavir, Ziagen®). Unos investigadores franceses informaron de 8 casos de niños no infectados, expuestos durante el
embarazo o en el parto a ITIAN, 4 de ellos a zidovudina con lamivudina y los otros sólo a ZDV, que desarrollaron disfunción mitocondrial. Dos de ellos presentaron un enfermedad neurológica grave y fallecieron (expuestos a ZDV/3TC). Tres tenían una sintomatología de ligera a moderada. De todas formas no se ha demostrado la vinculación entre estos hallazgos y la exposición del feto a estos fármacos. Más tarde, en septiembre de 1999, se presentaron los resultados de un estudio que acumulaba los datos de grandes series en EE.UU., encontrando en total 353 muertes de cerca de 20.000 niños que habían estado o no expuestos a antirretrovirales y que habían nacido de madres infectadas por el VIH. No se detectaron muertes con las características similares a las de los investigadores franceses. De todas formas, la mayoría de las madres sólo habían recibido ZDV y una mínima parte ZDV y 3TC. En la misma reunión, se revisaron los resultados de la búsqueda de enfermedad neurológica en 1.798 niños participantes en el ensayo africano denominado PETRA, que comparaba tres regímenes de ZDV y 3TC. No se detectaron alteraciones neurológicas.
Existe un conocido Registro de tratamientos antirretrovirales en el embarazo, en la ciudad de Wilmington (EE.UU.) desde hace años, que posee escasos datos de gestantes en tratamientos con ARV, cuya utilidad en proyectos epidemiológicos para la recogida de datos observacionales y no experimentales para el estudio de la potencial teratogenia de ARV durante el embarazo, no han aportado más resultados que los estudios de toxicología animal.

Escenarios clínicos
Las recomendaciones para iniciar y elegir el tratamiento para gestantes es el mismo que para no gestantes, aunque el conocimiento de riesgos y beneficios de los ARV debe ser conocido. Se plantean diversos escenarios o posibles situaciones, y el clínico experto en infección VIH con una gestante debe adoptar una decisión preventiva y terapéutica. Las diversas guías editadas en Europa y EE.UU. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH se pueden resumir en una tabla de posibles escenarios (Tabla 1).

Escenario 1
Plantea la gestante que nunca ha recibido TARV. Además de la habitual valoración clínica, inmunológica y virológica, recibirá una profilaxis de ZDV de tres partes. Pero la terapia combinada con otros ARV será discutida con la paciente, y considerada cuando la carga viral sea de más de 1.000 copias/mL independientemente del estado clínico o inmunológico, y ofreciéndola a las mujeres infectadas que puedan conseguir adicionales beneficios y valorando los riesgos para el niño.
Se elegirá un tratamiento combinado que incluya un inhibidor de la proteasa como el nelfinavir (Viracept®), saquinavir (Fortovase®) y ritonavir (Norvir®) o un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido como el nevirapine (Viramune®), por la inadecuada supresión y riesgo de desarrollo de resistencias en los tratamientos con sólo dos nucleósidos.
Si el tratamiento ha sido iniciado durante el embarazo sólo para reducir la transmisión perinatal, se interrumpirá después del parto y se reiniciará cuando cumpla los criterios habituales en el seguimiento de los adultos no gestantes.

Escenario 2
Corresponde a la gestante que está recibiendo TARV durante este embarazo. En el caso de verla por primera vez, después del primer trimestre, continuar el tratamiento. Hay que considerar la supresión del tratamiento durante el primer trimestre y reanudar de forma simultánea, posteriormente a la 14.ª semana. La zidovudina será un componente esencial del tratamiento, si es posible, durante el embarazo. Se debe recomendar la administración de ZDV durante el parto y al recién nacido durante 6 semanas. En mujeres con una supresión subóptima de la carga viral cerca del parto, a pesar de recibir una profilaxis con ZDV o la combinación de fármacos antirretrovirales, no está demostrado que el añadir algún fármaco más durante la dinámica de parto aumente la protección contra la transmisión perinatal (nevirapine). El estudio de resistencias es recomendado para las mujeres embarazadas con las mismas indicaciones que en las no gestantes (infección aguda por VIH, fallo virológico o disminución subóptima de la carga viral después de comenzar el tratamiento antirretroviral)14, y la realización en madres que presenten una buena respuesta virológica (menos de 1.000 copias/mL de carga viral) al tratamiento, no se beneficiarán más por realizarlo. Algunos clínicos han recomendado el test de resistencias para todas las mujeres embarazadas, aunque esto está en controvesia108. Los virus resistentes a la zidovudina se han asociado con una mayor transmisión perinatal109. El régimen terapéutico eficaz que se ha llevado durante el embarazo se continuará, en lo posible, durante el parto para conseguir el máximo efecto virológico y evitar la posible aparición de resistencias.

Escenario 3
Presenta la gestante que acude con dinámica de parto y no ha llevado TARV previamente. Se presentan diversas posibilidades:
1. Una dosis de NVP al comienzo del parto seguida de única dosis de NVP al r.n. durante 48 h.
2. ZDV/3TC durante el parto, seguido de ZDV/3TC durante una semana al r.n.
3. ZDV i.v. intraparto a la madre y después ZDV oral al r.n. durante 6 semanas.
4. NVP a la madre en el parto y al r.n. durante 48 h, combinado con ZDV i.v. a la madre y ZDV oral al r.n. durante 6 semanas. Su eficacia no está valorada.

Escenario 4
Correspondería al niño nacido de madre que ha recibido o no tratamiento durante el embarazo o el parto. Es muy importante comenzar lo más precoz la profilaxis con ZDV, en las primeras 6 a 12 h desde el nacimiento, y continuando durante 6 semanas. Al recién nacido se le realizará precozmente un test diagnóstico, para comenzar un rápido tratamiento. En algunos datos epidemiológicos, realizados en la Universidad de Nueva York, la tasa de transmisión fue del 9% en niños que habían recibido zidovudina en las primeras 48 h del nacimiento, comparado con el 18%
cuando esa profilaxis se había iniciado después de las 48 h y un 27% si no habían recibido profilaxis.
En algunos casos, cuando la madre presenta resistencias sospechadas a antirretrovirales, y cuando no ha sido controlado el embarazo, o se sospecha una mala situación virológica y/o inmunológica, se puede plantear una combinación de ZDV con otros ITIAN (3TC, lamivudina, Epivir®), ITINN (NVP, Viramune®), o IPs, y el uso con monoterapia de Estavudina (Zeryt®) o nevirapina (Viramune®). La iniciación de la profilaxis pos-exposición después de dos días no es eficaz en la prevención de la transmisión.
Forma de parto

La cesárea (CST) electiva o programada ha sido utilizada como una ayuda para reducir la transmisión maternoinfantil. En pasados estudios se ha demostrado alguna eficacia del uso de la CST electiva59,60. En un estudio aleatorizado, asignando madres entre las semanas 34.ª y 36.ª del embarazo, y realizando CST electiva en la 38.ª semana del embarazo, antes de la rotura de membranas, el 1,8% de los niños nacidos por CST estaban infectados, comparados con el 10,5% que habían nacido por parto vaginal.
Recientemente han sido comunicadas las nuevas Recomendaciones del uso de antirretrovirales en la mujer embarazada, que está infectada por VIH, para reducir la transmisión perinatal por el Servicio de Salud Pública de EE.UU, en las que se añade un apartado sobre el modo de finalización del embarazo. Este organismo recomienda que, al examinar los riesgos de transmisiónvertical, se deberá tener en consideración algunos aspectos:
• Para obtener un mínimo en la reducción de la TMI, se recomienda la profilaxis con zidovudina, a menos que la madre tenga intolerancia a este fármaco.
• La carga viral será controlada durante el embarazo para determinar el modo de finalización del mismo.
• La cesárea electiva reduce la TMI en mujeres sin tratamiento antirretroviral, y con profilaxis con ZDV con niveles no conocidos de carga viral.
• A las mujeres con una carga viral de más de 1.000 cop/mL se les planteará el beneficio de la cesárea electiva, para la reducción de la TMI.
• No existen datos suficientes para evaluar el posible beneficio para el recién nacido con CE en las madres con tratamiento antirretroviral, con cargas virales por debajo de 1.000 cop/mL. Por la baja tasa de transmisión en este grupo, es difícil asegurar que la CE pueda añadir algún beneficio en la reducción de la TMI.
• No hay resultados suficientes para poder responder de si una cesárea realizada después del comienzo de la dinámica o rápidamente después de una rotura prematura de membranas para acortar el periodo expulsivo, reduciría el riesgo de TMI. En cada caso se deberá individualizar la indicación de la CE, según la duración de la rotura de membranas, la evolución del parto, nivel de carga viral, tratamiento antirretroviral actual y otros factores clínicos.
• Se informará a la madre de los riesgos asociados a la cesárea, para compararlos con los posibles beneficios aportados para el recién nacido.

La Asociación Norteamericana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que la CE debe realizarse en la 38.ª semana de gestación, utilizando estimaciones clínicas y ecografías realizadas en el primero o tercer trimestre de embarazo y evitando la amniocentesis. Se debe tener en cuenta el posible riesgo de inmadurez pulmonar del recién nacido que pueda requerir ventilación mecánica.
La opción del modo de parto es complicada, y está influenciada por diferentes factores. La decisión se realizará por la mujer, después de conocer y discutir los conocidos y potenciales riesgos y beneficios para ella y para el recién nacido, con su médico especialista en enfermedades infecciosas y su decisión será respetada.
El Servicio de Salud Pública contempla una serie de recomendaciones según unos posibles escenarios clínicos para el modo de parto que deberán mantener una flexibilidad según las circunstancias individuales de cada paciente.

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Categoría: Medicamentos.




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