Apofisitis por tracción


Es la inflamación del centro apofisario de osificación secundario en el punto de inserción de la unidad músculo-tendinosa; como consecuencia de una tensión excesiva, por aplicación repetitiva de fuerzas durante períodos prolongados, provocando irritación crónica o microfracturas de dicha apófisis en la unión osteocartilaginosa; perturbando la osificación endocondral fisiológica, y como secuela, generando irregularidades o fragmentaciones a nivel de los núcleos óseos apofisarios. Este tipo de trastornos es característico del período de crecimiento acelerado.
Son ejemplos típicos de esta patología, los siguientes cuadros.
Enfermedad de Osgood-Schlatter: se presenta con dolor en la tuberosidad anterior de la tibia (T.A.T.), exacerbado por la contracción excéntrica o concéntrica del cuádriceps. En la exploración física se advierte dolor a la palpación, tumefacción, prominencia del tubérculo tibial, y tensión del cuádriceps.
Radiológicamente el criterio diagnóstico más importante es:
– Tumefacción de partes blandas de la T.A.T.
– Pérdida del ángulo inferior agudo en la almohadilla adiposa infrapatelar (un hallazgo constante en la lesión reciente después de la bursitis secundaria).
– Engrosamiento del tendón patelar (tendinitis).
Puede ser difícil determinar si la presencia de múltiples masas óseas representan centros de osificación normal o, por el contrario, fragmentación, separación osicular, o una anormal osificación de la T.A.T.
El tratamiento inicial consiste en reposo deportivo y ejercicios de flexibilidad del cuádriceps e isquiotibiales, para compensar las retracciones existentes (4,17). La enfermedad cede de manera espontánea y desaparece con la maduración esquelética, razón por la cual rara vez se necesita el tratamiento quirúrgico; este se valorará en casos de persistencia de los síntomas, luego de ocurrida la osificación de la T.A.T., y cuando persisten osículos separados y son sintomáticos (12,16).
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: los síntomas y hallazgos son similares a los del cuadro precedente, pero el proceso fisiopatológico difiere porque el sector distal de la rótula no es una apófisis. Se presenta con dolor en la porción proximal del tendón rotuliano, por la tendinopatía predominante, asociado a sensibilidad en el polo inferior de la rótula; la extensión activa de la rodilla contra resistencia despierta dolor. Los desgarros del tendón y la avulsión ósea pueden crear brechas fibrosas dolorosas que se calcifican con el tiempo (30).
El estudio radiológico con frecuencia muestra la calcificación o fragmentos óseos en el tendón proximal.
Enfermedad de Sever: es la apofisitis del calcáneo causada por tensión excesiva del complejo muscular gemelo-sóleo y la aponeurosis plantar.
Se advierte dolor a la palpación en la cara posterior del talón, el cual se intensifica con la actividad al soportar peso; y limitación de la dorsiflexión del tobillo .
En el estudio radiológico se observa de manera típica, fragmentación y esclerosis de la apófisis calcánea, aunque este hallazgo no es patognomónico ya que puede estar presente en el pie normal ( deberá hacerse evaluación comparativa ).
El tratamiento básico comprende, reposo deportivo y elongación de las estructuras músculo-aponeuróticas involucradas. Un realce en el talón (talonera) puede aliviar la tensión de los músculos de la pantorrilla, pero siempre debe acompañarse de ejercicios de flexibilidad para no exacerbar la contractura en dichos músculos.
Enfermedad de Iselin: este cuadro se desarrolla a nivel de la base del 5º metatarsiano, por la tensión excesiva que ejerce el músculo peroneo lateral corto (Epifisitis de la base del 5º metatarsiano). El centro secundario de osificación se localiza en la cara plantar externa de la tuberosidad, dentro del alerón cartilaginoso en el que se inserta el peroneo lateral corto.
Se manifiesta con dolor sobre la prominencia del 5º metatarsiano; la carga de peso produce dolor en la cara externa del pie.
La participación en deportes que condicionan tensiones en eversión del pie anterior es un factor común en estos pacientes. La zona es dolorosa a la palpación, y la provocación de eversión contra resistencia, la flexión plantar extrema o dorsiflexión del pie reproducen el síntoma.
La radiografía oblicua muestra generalmente, agrandamiento y fragmentación de la epífisis con ensanchamiento de la unión osteocartilaginosa.
El tratamiento se centra en el reposo deportivo y la eliminación de los factores de tensión.
Apofisitis de pelvis: la reiteración estereotipada de un gesto deportivo, como es la patada en el fútbol, genera tensiones excesivas a nivel del cuádriceps por una enérgica contracción concéntrica; ello conduce al desarrollo de esta patología, fundamentalmente, a nivel de la espina ilíaca anteroinferior (De Cuveland-Heück) por acción del recto anterior femoral, sobre el miembro hábil del jugador. También se ha detectado con menor frecuencia, la presencia de apofisitis sobre la espina ilíaca anterosuperior (Dupas) por acción de los músculos sartorio y tensor de la fascia lata, esta situación tiene mayor preponderancia en niños corredores de velocidad.
Otro sitio involucrado en el desarrollo de este cuadro es el isquión (Kremser), por tensión excesiva en los músculos isquiotibiales como consecuencia de su contracción excéntrica que se produce durante el gesto de patear o en el momento de desaceleración de la masa corporal.
El diagnóstico radiográfico de osteocondrosis juvenil debe ser efectuado con grandes reservas en estas localizaciones, en donde la mineralización irregular parece ser una variante anatómica normal en muchos niños sanos (7). Por ello cuando se desarrollan lesiones destructivas por inflamación, el diagnóstico preciso estará enmarcado por el contexto clínico, donde los antecedentes y síntomas serán determinantes.
Es necesario poner énfasis en una adecuada rehabilitación de estas lesiones, para prevenir el desarrollo de secuelas más importantes, como son las avulsiones óseas que se producen a nivel apofisario, sobre un terreno predisponente generado por la apofisitis por tracción sin un tratamiento correcto.

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Categoría: Medicina Deportiva.




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