Laringomalacia


Esta afección tiene una preponderancia en los varones de 2:1. Representa la continuación de la inmadurez de la laringe, como si persistiera la etapa fetal del desarrollo de la misma. Se resuelve de manera espontánea pero, cuando es grave, causa algunas veces apnea obstructiva que pone en peligro la vida, corazón pulmonar y síndrome de talla baja. Pueden identificarse varias características anatómicas. Los pliegues ariepiglóticos son cortos y con frecuencia la epiglotis está excesivamente curvada u ondulada y crea una epiglotis en forma de omega.

Los pliegues ariepiglóticos cortos dan lugar a prolapso aritenoideo durante la inspiración. Es importante comprender que en la laringomalacia existe más de un mecanismo obstructor; es posible que los cartílagos cuneiformes y corniculados prolapsantes cuelguen hacia las vías respiratorias, la epiglotis ondulada se lleve hacia dentro (inspirada) o haya una combinación de ambos. Más aún, las estruc-turas laríngeas supraglóticas pueden estar fijadas por pliegues ariepiglóticos cortos y ocasionar una obstrucción considerable de la entrada laríngea.

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Si bien la laringomalacia se reconoce a menudo como una causa de estridor y obstrucción de vías respiratorias en lactantes, en niños mayores puede manifestarse durante el ejercicio. Es posible que la laringomalacia inducida por ejercicio se diagnostique erróneamente como asma, falta de aptitud o una anormalidad funcional.

Síntomas

Los síntomas de laringomalacia se presentan en el transcurso de las dos primeras semanas de vida. Se advierte un ruido de aleteo inspiratorio típico, que puede ser muy variable y ocurrir tanto en el reposo como durante la agitación. La espiración fuerza estos tejidos fuera de las vías respiratorias y no produce ruido casi nunca. Durante el esfuerzo inspiratorio tranquilo es posible que no haya un prolapso importante, pero con el esfuerzo inspiratorio creciente aumenta la obstrucción, que en ocasiones puede ser de tal grado que no permite un flujo de aire.

El estridor suele empeorar en posición supina y disminuir con la extensión del cuello. Los síntomas aumentan durante los primeros meses. Los lactantes afectados conservan un llanto normal sin cianosis. Aunque rara vez se presenta disnea, son muy comunes las dificultades para la alimentación por las demandas respiratorias mayores relacionadas con la alimentación del lactante. Se exacerba el reflujo gastroesofágico por la presión intratorácica negativa necesaria para inspirar contra una supraglotis parcialmente obstruida. Pese a que la mayoría de los pacientes con laringomalacia tie-ne un curso clínico benigno, algunos lactantes desarrollan obstrucción grave, tórax en embudo, corazón pulmonar que pone en peligro la vida, apnea obstructiva y síndrome de talla baja. Los síntomas se resuelven hacia los 18 meses de edad.

Los estudios radiográficos simples y la fluoroscopia de las vías respiratorias superiores pueden sugerir el diagnóstico de laringomalacia La esofagografía de contraste revela a menudo que el estridor se debe a compresión vascular de la tráquea y el esófago.

El estudio fundamental para el diagnóstico es la laringoscopia flexible, que se lleva a cabo mejor en un niño despierto en posición erguida. El endoscopio debe pasarse a través de la nariz para valorar ambos conductos nasales, la nasofaringe y la laringe supraglótica. En casos graves de laringomalacia, no es posible observar las cuerdas vocales por el colapso supraglótico. Es necesario obtener radiografías de las vías respiratorias para reconocer anormalidades adicionales. La laringoscopia directa en el quirófano se reserva para los casos en que se sospecha una segunda lesión o se practica una intervención quirúrgica. La mayor parte de los sujetos con laringomalacia no requiere ninguna intervención mientras no se alteren el crecimiento y el desarrollo.

La apnea obstructiva y el síndrome de talla baja son indicaciones para una intervención quirúrgica. La supraglotoplastia evita la necesidad de una traqueotomía en muchos de estos niños y hoy en día es el procedimiento quirúrgico preferente para el tratamiento de casi todos los casos de laringomalacia grave. Antes de la supraglotoplastia es necesario efectuar laringoscopia y broncoscopia directas para excluir una afección concomitante que contribuya a la obstrucción de las vías respiratorias. Es posible que aún se requiera una traqueotomía si existen otros mecanismos obstructores.

Por lo regular, la extirpación del tejido supraglótico obstructor se logra mediante disección cortante con microinstrumentos laríngeos o láser de dióxido de carbono (CO2) de micropunto. Es importante extirpar tejido en forma conservadora para prevenir la grave complicación de estenosis supraglótica. Puede ser suficiente una supraglotoplastia unilateral para aliviar los síntomas. Los individuos se extuban habitualmente a la mañana siguiente. Se conserva durante cinco días la protección con antibióticos. Se recomiendan posición y medicamentos antirreflujo en el posoperatorio inmediato.

La extirpación de demasiado tejido puede dar por resultado aspiración y estenosis supraglótica. Es esencial ser conservador, aunque en ocasiones esta conducta exige un segundo procedimiento para corregir adecuadamente la alteración de las vías respiratorias.

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