Terapia visual para el estrabismo

La terapia visual
Se trata de un conjunto variado y heterogéneo de tratamientos sobre el sistema visual, con el objetivo de tratar un conjunto de anomalías y enfermedades visuales . también amplio y variado. Es un concepto que se resiste a una definición fácil. En sus diferentes formas se lleva utilizando desde el siglo XIX. Tradicionalmente lo han utilizado oftalmólogos y optometristas, actualmente lo realizan principalmente optometristas.
Si intentamos clasificar un poco los trastornos tratados con terapia visual, podríamos dividirlos en:

Relacionados con el estrabismo: diplopia (visión doble), insuficiencia de convergencia, exotropia intermitente, etc
Otras afectaciones exclusivamente visuales: recuperar el ojo vago, frenar la miopía, tratar la hipermetropía y el astigmatismo, recuperar la visión después de otros procesos visuales, etc.
Anomalías relacionadas con otros sistemas aparte de aparato visual: déficit de atención, problemas de concentración, retraso en la lectura, dislexia, problemas de aprendizaje, coordinación visuomotora, etc.

Describir como tal las diferentes estrategias de terapia visual es más difícil, aunque principalmente se trata de ejercicios que incumben directa o indirectamente a los músculos que mueven los ojos. Pueden ser “sesiones de ejercicios” con diferentes elementos físicos, láminas, programas informáticos. También se utilizan gafas con graduaciones especiales o prismas. Y una gran batería de ejercicios con un importante componente extraocular: equilibrio, coordionación ojo-mano, lateralidad, etc.
Eficacia en el estrabismo
La terapia visual enfocada a desórdenes de la motilidad ocular (principalmente, estrabismo) tienen un efecto apreciable en diferentes parámetros medibles. Amplitud de fusión, control del estrabismo intermitente, etc. Sin embargo, en general estos efectos no se mantienen en el tiempo, no se trata de mejorías que se consoliden, sino algo pasajero. Y una cosa es que mejoren una serie de parámetros que nosotros medimos, y otra cosa es que cambiemos de forma sustancial la evolución de la enfermedad, o que el paciente note realmente una mejoría más allá del efecto placebo.
Hay un trastorno del movimiento de los ojos en el que la terapia visual sí ha demostrado su utilidad: la insuficiencia de convergencia (1,2). Todavía no hay evidencia científica que demuestre que sea mejor la realización de estos ejercicios en un gabinete optométrico frente a la realización de los ejercicios por el propio paciente en su casa(3). De manera que habitualmente cuando un oftalmólogo diagnostica una insuficiencia de convergencia que requiere tratamiento, suele explicar y prescribir los ejercicios para que el paciente los haga en su casa.
Hay otro trastorno de la motilidad que también se ha tratado con relativa frecuencia con terapia visual: la exotropia intermitente (4). Algunas se asocian con insuficiencia de convergencia, con lo que el tratamiento está indicado. En los demás casos, la terapia visual puede producir una mejoría transitoria. Se trata de un estrabismo divergente, en la cual la desviación (toda o una parte) puede permanecer latente a costa de que los mecanismos cerebrales compensadores impidan su manifestación. Con la terapia visual, estamos “hipertrofiando” estos mecanismos compensadores, de manera que durante un tiempo la desviación manifiesta la convertimos en desviación latente. Así, el paciente desvía menos el ojo y hay mejoría estética. No hay pruebas de que esa mejoría se mantenga en el tiempo, y lo que se ve en la práctica clínica es que al dejar de hacer los ejercicios, la desviación vuelve a ser igual a la de antes de realizar la terapia. En cualquier caso, la desviación total (sea manifiesta o latente) es la misma, por lo que no estamos realizando un cambio sustancial a la enfermedad. Es por eso por lo que en la práctica se suele optar por el tratamiento quirúrgico.
Existen otros “desórdenes” relacionados con el sistema oculomotor, que no constituyen diagnósticos definidos y que su propia existencia en no pocos casos es bastante controvertida. En los manuales de optometría están descritos numerosos ejercicios de vergencias, acomodación, antisupresión, etc. Si bien diferentes parámetros de la binocularidad se pueden modificar (ya digo, de forma transitoria) mediante ejercicios, no hay evidencia científica que aclare adecuadamente las indicaciones.

El impacto y el tipo de terapia visual varía mucho de unos lugares a otros. En mi medio tiene mucho éxito en los problemas de aprendizaje. El perfil habitual es el niño que no va bien en clase, tiene problemas de atención, alguna dificultad en la lectura, etc. En algunos de estos casos hay un problema visual detrás, o un trastorno neurológico o del comportamiento que se puede diagnosticar o tratar. Pero la mayoría de los casos no son enfermedades. No todos los niños son iguales: los hay despiertos, formales, obedientes, inteligentes, inquietos, movidos, inconstantes, menos inteligentes, etc. Unos van mejor en clase, a otros les cuesta más. No sólo se debe a la variabilidad natural que encontramos en los niños, el propio sistema de aprendizaje, el profesor, los padres, y todo el entorno favorecerán o dificultarán la evolución del niño. Si bien antes se llevaba con más normalidad estas diferencias, ahora no se acepta tan bien. Antes había niños más movidos o más “vagos”, y los padres tenían que estar más pendientes de que hicieran los deberes. Había que invertir más tiempo en ellos. Con la dedicación suficiente de padres y educadores, esos niños iban bien porque realmente no estaban enfermos, llevan su ritmo particular de aprendizaje porque no todos los niños son iguales.
Actualmente estas dificultades en el aprendizaje suelen preocupar más a los padres, cosa hasta cierto punto positiva porque nos permite diagnósticos precoces cuando se trata de una enfermedad. Pero cuando no hay enfermedad (la mayoría de las veces), la falta de solución por parte del médico suele combinarse mal con la preocupación de los padres. Tendemos a “medicalizar” mucho nuestra vida, y cuando sucede algo que no deseamos o no entra dentro de nuestros planes, solemos atribuirlo a una enfermedad. Etiquetarlo de una enfermedad y llevarlo a que lo trate un profesional es un alivio: descarga a los padres de la responsabilidad, y socialmente está mejor visto (posiblemente porque un niño que simplemente necesita más atención en el aprendizaje se cataloga despectivamente como “vago” o “poco inteligente”; cosa que para nada responde a la realidad).
Por lo tanto, se trata de un problema social más que de una enfermedad real. Si el pediatra y el oftalmólogo han descartado enfermedades, es muy posible que los padres sigan buscando a alguien que diagnostique y trate a ese niño. Si alguien encuentra un “trastorno” que hay que tratar, y mediante terapia visual al niño tratan sus problemas de atención y de lectura, los padres suelen quedarse más tranquilos. Y el niño mejora, claro. No estaba enfermo, sólo necesita atención y disciplina para leer, etc. La clave es esa: el niño mejora porque realmente no tiene un problema: va a mejorar de todas formas. El estar varias horas a la semana haciendo ejercicios puede tener un efecto beneficioso porque están obligando al niño a que se concentre en actividades relacionadas con su aprendizaje, aunque por lo que sabemos es igual de eficaz o más (y desde luego más barato) que sean sus padres los que estén con el niño, y ejercicios más enfocados a su escolarización.

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Categoría: Oftalmología.