Consideraciones y contraindicaciones para realizar un trasplante de hígado


Las contraindicaciones para el trasplante incluyen serología positiva para virus de inmunodeficiencia hu­mana, tumor maligno extrahepático imposible de ex­tirpar, metástasis maligna al hígado, enfermedad ter­minal progresiva no hepática, sepsis sistémica no con­trolada y lesión neurológica irreversible.

Las contraindicaciones relativas para el trasplante que necesitan evaluarse de manera individual son la infección sistémica avanzada o con tratamiento par­cial, encefalopatía hepática avanzada (grado IV), anor­malidades psicosociales graves y trombosis venosa por­tal que se extiende a todo el sistema venoso mesentérico.

La evaluación y selección del candidato las realiza un equipo multidisciplinario que establece la acepta­bilidad del candidato y la urgencia médica e inicia la intervención y educación preoperatorias.

Los esfuerzos para corregir las anormalidades detec­tadas durante la evaluación del candidato reducen el riesgo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias. Las complicaciones de la hipertensión portal y la des­nutrición se tratan de manera vigorosa. Si el tiempo lo permite, antes del TOH son obligatorias la valoración de la exposición viral previa y la atención meticulosa a la aplicación de todas las inmunizaciones normales durante la niñez, en especial las vacunas con virus vivo. Además, los pacientes reciben una inoculación única con vacuna contra neumococos, así como la vacuna contra hepatitis B. También es necesaria la valoración preoperltoria de la reserva cardiopulmonar y anatomía vascular hepática específicas.

Opciones del donador

El factor individual que limita la disponibilidad del TOH es la poca disponibilidad de órganos donadores. El número de sujetos que esperan trasplante hepático ha aumentado siete veces desde 1991. Los recursos de donadores disponibles no crecen al mismo ritmo que la necesidad. Como consecuencia de esta falta de do­nadores, los periodos medios de espera se incrementa­ron de 39 días en 1988 a 254 días en 1995

El suministro tan limitado de órganos donadores condujo al avance de muchos procedimientos quirúr­gicos innovadores para el trasplante. El desarrollo del trasplante hepático de tamaño reducido permitió la expansión de la reserva de donadores para lactantes y niños pequeños. Esto no sólo mejoró la disponibilidad de órganos donadores, sino que también permitió el acceso a donadores con mayor estabilidad y mejor fun­ción orgánica. La evolución de estas técnicas quirúrgi­cas permitió el desarrollo tanto del trasplante de híga­do dividido como del trasplante de donador vivo.

En manos de equipos de trasplante expertos, todos estos procedimientos tienen un índice de éxito equiva­lente al trasplante del órgano completo. Además, el acceso a estas múltiples opciones de donador redujo la mortalidad en la lista de espera a menos del 5%. Los lactantes y niños que requieren trasplante se benefi­cian enormemente del acceso a todas estas opciones de trasplante para reducir al mínimo el tiempo de espera y optimar el uso de órganos.

Técnicas de trasplante ortotópico

Factores del donador

El éxito del TOH dio lugar a un número mayor de trasplantes, que no se equipara con el aumento de do­nadores. Esta mayor deficiencia de órganos donadores llevó a la intensificación de esfuerzos para usar a los individuos de mayor edad y estabilidad marginal.

La valoración de la calidad del órgano donador se realiza mediante la evaluación de los datos clínicos, pruebas bioquímicas estáticas y pruebas dinámicas de la función hepatocelular Los factores clínicos revisados identifican a los donadores que es­tán en los límites de edad, que permanecieron en el hospital con cuidados intensivos por posible sepsis y con inestabilidad vasomotora que requirió cantidades excesivas de inotrópicos. Las pruebas bioquímicas es­táticas identifican las alteraciones funcionales preexis­tentes o el traumatismo al órgano, pero no sirven como marcadores para distinguir entre los aloinjertos dona­dores buenos y los deficientes. Las pruebas dinámicas de la función hepática se aproximan más a la identifi­cación de los límites de la aceptabilidad orgánica. El verde de indocianina y la eliminación de galactosa son pruebas difíciles y laboriosas para una evaluación rá­pida del donador.

La monoetilglicina-xilidida (MEG-X) es el principal producto intermedio del metabolismo de la lidocaína. Su formación depende del flujo sanguíneo hepático y la función hepatocelular. Una medición de MEG-X in­ferior a 50 ng/ml se relaciona con mayor riesgo de dis­función primaria del injerto o falla del aloinjerto en los primeros 20 días después del trasplante. La prueba de MEG-X ayuda a identificar a los individuos con fun­ción metabólica hepática adecuada, que de lo contra­rio se hubieran excluido de la donación por anormali­dades en las pruebas de función hepática.18,19 Sin em­bargo, esta prueba detecta los órganos donadores cuyo potencial de conservación es limitado, lo que los con­vierte en donadores de alto riesgo en situaciones en las que se espera un periodo prolongado de conservación isquémica. La biopsia del hígado donador ayuda en casos cuestionables para identificar alguna enfermedad preexistente o esteatosis hepática.

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Categoría: Pediatría.




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