Anomalías del bazo y esplenectomía


Las enfermedades por almacenamiento se deben a la incapacidad para eliminar en forma adecuada los productos de la destrucción celular. Muchas de estas afecciones causan crecimiento del bazo o hígado y con frecuencia son incurables; la muerte es efecto del com­promiso del sistema nervioso central (p. ej., enferme­dad de Niemann-Pick tipo 1 y mucopolisacaridosis). La enfermedad de Gaucher es un defecto indolente de la enzima glucocerebrosidasa, el cual ocasiona acumu­lación de glucosilceramida. Estos individuos desarro­llan esplenomegalia masiva y en ocasiones también hiperesplenismo. Por su evolución indolente, la esple­nectomía ofrece un alivio sintomático considerable y una mejoría de los elementos formes de la sangre. La esplenectomía parcial atenúa los síntomas, pero siem­pre hay recurrencia.

Esplenosis

No es infrecuente que la fragmentación del bazo por un traumatismo cause esplenosis (crecimiento del teji­do esplénico dentro de la cavidad abdominal). Esta observación condujo a la implantación intencional de pequeños fragmentos de tejido esplénico en la cavidad peritoneal y el epiplón como intento para evitar la sep­sis posterior a la esplenectomía. La función de estos implantes es cuestionable porque al parecer se necesi­ta el 50% de la masa esplénica original para que la función sea normal. Estos implantes no eliminan las bacterias encapsuladas como el bazo normal, aunque en el examen histológico tienen apariencia normal. La esplenosis debe tratarse con antibióticos de la misma forma que la asplenia.71’72

Esplenectomía

El abordaje quirúrgico ha desarrollado diversas va­riantes en fechas recientes. Además de la esplenectomía abierta total, las opciones incluyen la esplenecto­mía parcial, embolización esplénica, esplenorrafia y esplenectomía laparoscópica. La esplenectomía abierta tradicional puede realizarse con el sujeto en posición supina o en decúbito por una incisión trans­versa o subcostal izquierda. Para practicar una colecis­tectomía simultánea se efectúa una incisión transversa extendida o vertical. El bazo casi siempre se moviliza primero mediante el corte de los vasos gástricos corte s y las adherencias posteriores al diafragma. En casos e esplenomegalia considerable, puede abrirse el ligame to

gastrocólico por su parte lateral para permitir la expo­sición de la arteria esplénica a lo largo del borde supe­rior del páncreas. La arteria esplénica se liga en conti­nuidad para reducir la probabilidad de pérdida sanguí­nea al movilizar el bazo tan grande.

Después de terminar la movilización del bazo me­diante la separación subsecuente del riñón izquierdo, usualmente puede llevarse el bazo a la herida, lo que permite el corte seguro y sencillo de los vasos princi­pales del hilio esplénico. Es necesario tener cuidado para evitar el daño de la cola pancreática, que se ex­tiende hasta el hilio del bazo. Una vez que se retira el bazo, el lecho esplénico debe examinarse con deteni­miento para detectar cualquier hemorragia persistente. Por lo general, se deja una sonda nasogástrica para des­comprimir el estómago. Hay informes de que la disten­sión gástrica puede hacer que los nudos se deslicen fuera de los vasos gástricos cortos, con la hemorragia masiva consecuente. Se recomienda ligar con sutura el extremo gástrico de estos vasos.

En pacientes con anemia hemolítica o PTI, y en cier­tos casos de hiperesplenismo, es indispensable locali­zar y extirpar cualquier bazo accesorio. A menudo, es­tos órganos accesorios se encuentran en el hilio esplé­nico, trascavidad de los epiplones o epiplón.

La esplenectomía parcial y esplenorrafia del bazo traumatizado representan alternativas quirúrgicas para la esplenectomía total. Estos procedimientos depen­den de la capacidad para aplicar puntadas de col­chonero en el bazo o colocar una malla absorbible alrededor del bazo para lograr la hemostasia. La anato­mía vascular segmentaria del bazo hace posible la esplenectomía parcial a lo largo de las líneas de de­marcación, que siguen la ligadura del vaso segmenta­rio. Estos procedimientos de salvamento están justifi­cados para prevenir la sepsis posterior a la esplenecto­mía. En la cirugía traumatológica deben compararse las ventajas del salvamento esplénico y el riesgo de hemorragia y retraso quirúrgico. Algunas veces se uti­liza la embolización esplénica, sobre todo en casos de hiperesplenismo relacionado con hipertensión portal en los que no es necesaria la esplenectomía total y la operación abierta es relativamente peligrosa por las grandes colaterales portales. Estos procedimientos de­ben eliminar el 80 a 90% del bazo para que sean efec­tivos.

La esplenectomía laparoscópica se ha difundido más con el avance del equipo técnico laparoscópico, que incluye las grapas vasculares laparoscópicas recargables, el bisturí de armónica y la morcelización laparoscópi­ca del tejido. Por lo regular, puede agregarse la cole­cistectomía concomitante sin dificultad. La técnica uti­liza cuatro o cinco puertos. Los vasos del hilio espléni­co y los gástricos cortos se engrapan y el bazo se coloca dentro de una bolsa plástica para permitir la morceli­zación sin derrames. Esta técnica requiere un tiempo quirúrgico mucho mayor que la esplenectomía abierta. La extracción adecuada de los bazos accesorios y la extracción de bazos grandes limitan la aplicación de esta técnica.

SEPSIS POSTERIOR A ESPLENECTOMIA

La complicación más temida de la esplenectomía es la sepsis (a veces denominada infección abrumadora posterior a la esplenectomía). La sepsis puede apare­cer después de varios días, pero casi siempre ocurre en los primeros dos años después de la operación, si es-que ocurre. El riesgo de infección aumenta en perso nas menores de cinco años de edad, con una inciden­cia mucho mayor en los que se someten a esplenecto­mía por alguna enfermedad hemolítica. En especial, la incidencia de infección abrumadora posterior a la es­plenectomía realizada por talasemia puede ser supe­rior al 10%, mientras que en pacientes con traumatis­mos es de 1 a 2%. Si se considera a todos los indivi­duos con esplenectomía, la incidencia es del 4%, con un índice de mortalidad que se aproxima al 50%. Las infecciones suelen ser fulminantes y por lo general las producen microorganismos encapsulados, neumococos, Haemophilus influenzae B, gonococos y Escherichia coli. Estas infecciones fulminantes producen con fre­cuencia meningitis e infarto suprarrenal con hemorra­gia. Los microorganismos encapsulados tienen una ven­taja patológica en los pacientes sin bazo porque los anticuerpos circulantes contra estas bacterias se pro­ducen en este órgano.

De ser posible, siempre debe evitarse la esplenec­tomía total, particularmente en personas menores de dos años de edad, por el incremento tan notable del riesgo de sepsis posterior a la esplenectomía en este grupo de edad. Si la esplenectomía es electiva, antes de llevarse a cabo la operación deben suministrarse las vacunas polivalentes contra neumococos y Hae­mophilus influenzae B. En todos los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía, incluidos aquéllos que se vacunaron antes o cuando se intenta el auto-trasplante, se administran antibióticos profilácticos posoperatorios. El que se utiliza más a menudo es la penicilina. La duración recomendada del tratamiento varía entre dos años y toda la vida, aunque el riesgo de sepsis posterior a la esplenectomía disminuye no­toriamente dos años después de la intervención qui­rúrgica.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario