Atresia biliar: Técnicas quirúgicas
PortoenterostomÃa de Kasai
Una vez que se confirma el diagnóstico, se extiende la incisión a una subcostal derecha completa que se extiende al lado izquierdo. La portoenterostomÃa hepáÂtica de Kasai es un tipo poco usual de anastomosis; consiste en la eliminación de los conductos extrahepáÂticos obstruidos con anastomosis entre el conducto inÂtestinal recubierto con mucosa y el hilio hepático. El éxito depende del flujo biliar de los diminutos conducÂtos residuales del remanente fibroso hacia el conducto intestina.
La operación inicia con la movilización de la veÂsÃcula biliar siguiendo el colédoco hasta la unión con los remanentes del conducto extrahepático. El colédoco se divide en la parte distal y luego se diseÂca hacia el hilio hepático con tracción en sentido supeÂrior, casi siempre con un nudo largo de seda alrededor del colédoco.  El cordón de tejido fibroso se libera hasta el hilio hepático. Es importante la resecÂción meticulosa de la masa fibrosa hasta la ramificaÂción segmentaria de la vena porta a la derecha y hasta el nivel del ligamento falciforme a la izquierda. El tejido fibroso se corta en el punto más alto posible, a nivel de la superficie hepática. A menudo existe neoÂvascularización aparente del tejido fibroso y es esenÂcial no cauterizar o ligar estos vasos, ya que esto podrÃa dañar los conductos microscópicos subyacentes. El uso del corte congelado para confirmar los conductillos biliares dentro de la pieza obtenida es tema de controÂversia. Es posible que la demostración de conductos con luz mayor de 100 a 150 Am indique una mayor probabilidad de función exitosa después de la operaÂción. Sin embargo, no se ha demostrado que sea útil la disección radical para alcanzar un tamaño mayor de conducto y es probable que la gravedad de la enferÂmedad biliar intrahepática y el daño hepático relacioÂnado sean el elemento predictivo más importante del éxito.
La disección y visualización del hilio son cruciales. Es de utilidad el empleo de un separador mecánico que permanezca fijo, una fuente de luz en la cabeza y una lente de aumento. Algunas autoridades efectúan una disección completa alrededor de la arteria hepátiÂca y las ramas de la vena portal.No obstante, en la experiencia del autor esto representa un incremento notable de la hemorragia y al final puede ser nocivo, sobre todo si se requiere un trasplante más adelante. La disección de la porta hasta el nivel de la ramificaÂción secundaria de las venas portales asegura el drenaÂje posoperatorio de todos los conductos biliares potenÂciales
Después de cortar la masa fibrosa, la operación se completa con un extremo Roux en Y de yeyuno (amÂbos extremos deben ser mayores de 25 cm) y se lleva el extremo libre a través del mesocolon transverso. Se forma la anastomosis con una capa única de puntadas separadas con monofilamento de polidioxanona 5.0 a 6.0 en la parte posterior y una sutura corrediza del mismo material en la parte anterior. Las suturas se coÂlocan en el parénquima hepático y el epitelio vascular (p. ej., de la vena porta y la arteria hepática) alrededor del cordón fibroso, no en el cordón mismo. En la parte posterior se coloca un drenaje de Jackson-Pratt y se cierra la pared abdominal por capas.
Aunque algunos sugieren el uso de válvulas entériÂcas para prevenir el reflujo biliar y disminuir la inciÂdencia de colangitis posoperatoria, el autor no consiÂdera que sean útiles; los estudios comparativos no muestran beneficio alguno con estos procedimientos. La utilización de asas exteriorizadas en la extremidad de Roux aumenta la pérdida de sangre y la morbilidad si se requiere un trasplante subsecuente.
Si el árbol biliar proximal o distal es permeable pueden efectuarse variaciones a esta operación. Si la vesÃcula biliar y el sistema biliar distal se mantienen permeables, es posible llevar a cabo un procedimiento vesicular de Kasai. En esta operación, la vesÃcula biliar se diseca para formar una anastomoÂsis con el hilio hepático. La parte distal del colédoco mantiene su función normal. Aunque esta técnica reÂduce la incidencia de colangitis posoperatoria, es posiÂble que los conductos quÃstico y colédoco hipoplásicos no acepten todo el volumen de bilis que drena al prinÂcipio. La vesÃcula debe drenarse después de la operaÂción. Si las vÃas biliares proximales son permeables, pero la parte distal del colédoco está obstruida, puede realizarse una coledocoyeyunostomÃa. Esta es una siÂtuación rara y, cuando se encuentra, debe tener en teoÂrÃa un mejor pronóstico que los otros subtipos.
Después de la operación, el estómago se descompriÂme con una sonda nasogástrica hasta que regrese la función intestinal. Una vez que el niño reanuda la aliÂmentación, también se retira el drenaje de Jackson-Pratt. Los antibióticos de amplio espectro se continúan sólo durante un dÃa después de la operación, pero cuando se inicia la alimentación oral, se administra amoxiciliÂna en dosis de 25 mg/kg/dÃa por vÃa oral. Después de un mes, este régimen se cambia a trimetoprim-sulfaÂmetoxazol. Los esteroides se utilizan en el periodo perioperatorio; después de la intervención se adminisÂtran glucocorticoides por vÃa intravenosa (prednisoloÂna) y luego prednisona por vÃa oral (2 mg/kg/dÃa), que se continúa durante un mes y luego se reduce lentaÂmente en forma gradual. El uso tanto de los antibiótiÂcos como de los esteroides es empÃrico; estos últimos se instituyen por su efecto colerético y para disminuir la cicatrización en la anastomosis. Es probable que el fenobarbital no sea útil. Se puede suministrar ácido ursodesoxicólico (20-40 mg/kg/dÃa dividido en tres o cuatro tomas) para aumentar el flujo biliar, pero sólo cuando las vÃas biliares están permeables. El flujo biÂliar produce heces cafés o verdes poco después del re-inicio de la peristalsis intestinal. Por el contrario, si permanece la acolia tras los primeros dos o tres dÃas, es poco probable que el procedimiento tenga éxito.
Todos los niños necesitan un seguimiento posoperaÂtorio cuidadoso para detectar complicaciones y valorar la nutrición. El autor y sus colegas utilizan Pregestimil (fórmula con triglicéridos de cadena mediana) para toÂdos los lactantes. Si se mantiene la excreción biliar adecuada, puede cambiarse a la fórmula estándar desÂpués de uno o dos meses. Se inician complementos de vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
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Categoría: PediatrÃa.
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