Atresia biliar: Técnicas quirúgicas


Portoenterostomía de Kasai

Una vez que se confirma el diagnóstico, se extiende la incisión a una subcostal derecha completa que se extiende al lado izquierdo. La portoenterostomía hepá­tica de Kasai es un tipo poco usual de anastomosis; consiste en la eliminación de los conductos extrahepá­ticos obstruidos con anastomosis entre el conducto in­testinal recubierto con mucosa y el hilio hepático. El éxito depende del flujo biliar de los diminutos conduc­tos residuales del remanente fibroso hacia el conducto intestina.

La operación inicia con la movilización de la ve­sícula biliar siguiendo el colédoco hasta la unión con los remanentes del conducto extrahepático. El colédoco se divide en la parte distal y luego se dise­ca hacia el hilio hepático con tracción en sentido supe­rior, casi siempre con un nudo largo de seda alrededor del colédoco.  El cordón de tejido fibroso se libera hasta el hilio hepático. Es importante la resec­ción meticulosa de la masa fibrosa hasta la ramifica­ción segmentaria de la vena porta a la derecha y hasta el nivel del ligamento falciforme a la izquierda. El tejido fibroso se corta en el punto más alto posible, a nivel de la superficie hepática. A menudo existe neo­vascularización aparente del tejido fibroso y es esen­cial no cauterizar o ligar estos vasos, ya que esto podría dañar los conductos microscópicos subyacentes. El uso del corte congelado para confirmar los conductillos biliares dentro de la pieza obtenida es tema de contro­versia. Es posible que la demostración de conductos con luz mayor de 100 a 150 Am indique una mayor probabilidad de función exitosa después de la opera­ción. Sin embargo, no se ha demostrado que sea útil la disección radical para alcanzar un tamaño mayor de conducto y es probable que la gravedad de la enfer­medad biliar intrahepática y el daño hepático relacio­nado sean el elemento predictivo más importante del éxito.

La disección y visualización del hilio son cruciales. Es de utilidad el empleo de un separador mecánico que permanezca fijo, una fuente de luz en la cabeza y una lente de aumento. Algunas autoridades efectúan una disección completa alrededor de la arteria hepáti­ca y las ramas de la vena portal.No obstante, en la experiencia del autor esto representa un incremento notable de la hemorragia y al final puede ser nocivo, sobre todo si se requiere un trasplante más adelante. La disección de la porta hasta el nivel de la ramifica­ción secundaria de las venas portales asegura el drena­je posoperatorio de todos los conductos biliares poten­ciales

Después de cortar la masa fibrosa, la operación se completa con un extremo Roux en Y de yeyuno (am­bos extremos deben ser mayores de 25 cm) y se lleva el extremo libre a través del mesocolon transverso. Se forma la anastomosis con una capa única de puntadas separadas con monofilamento de polidioxanona 5.0 a 6.0 en la parte posterior y una sutura corrediza del mismo material en la parte anterior. Las suturas se co­locan en el parénquima hepático y el epitelio vascular (p. ej., de la vena porta y la arteria hepática) alrededor del cordón fibroso, no en el cordón mismo. En la parte posterior se coloca un drenaje de Jackson-Pratt y se cierra la pared abdominal por capas.

Aunque algunos sugieren el uso de válvulas entéri­cas para prevenir el reflujo biliar y disminuir la inci­dencia de colangitis posoperatoria, el autor no consi­dera que sean útiles; los estudios comparativos no muestran beneficio alguno con estos procedimientos. La utilización de asas exteriorizadas en la extremidad de Roux aumenta la pérdida de sangre y la morbilidad si se requiere un trasplante subsecuente.

Si el árbol biliar proximal o distal es permeable pueden efectuarse variaciones a esta operación. Si la vesícula biliar y el sistema biliar distal se mantienen permeables, es posible llevar a cabo un procedimiento vesicular de Kasai. En esta operación, la vesícula biliar se diseca para formar una anastomo­sis con el hilio hepático. La parte distal del colédoco mantiene su función normal. Aunque esta técnica re­duce la incidencia de colangitis posoperatoria, es posi­ble que los conductos quístico y colédoco hipoplásicos no acepten todo el volumen de bilis que drena al prin­cipio. La vesícula debe drenarse después de la opera­ción. Si las vías biliares proximales son permeables, pero la parte distal del colédoco está obstruida, puede realizarse una coledocoyeyunostomía. Esta es una si­tuación rara y, cuando se encuentra, debe tener en teo­ría un mejor pronóstico que los otros subtipos.

Después de la operación, el estómago se descompri­me con una sonda nasogástrica hasta que regrese la función intestinal. Una vez que el niño reanuda la ali­mentación, también se retira el drenaje de Jackson-Pratt. Los antibióticos de amplio espectro se continúan sólo durante un día después de la operación, pero cuando se inicia la alimentación oral, se administra amoxicili­na en dosis de 25 mg/kg/día por vía oral. Después de un mes, este régimen se cambia a trimetoprim-sulfa­metoxazol. Los esteroides se utilizan en el periodo perioperatorio; después de la intervención se adminis­tran glucocorticoides por vía intravenosa (prednisolo­na) y luego prednisona por vía oral (2 mg/kg/día), que se continúa durante un mes y luego se reduce lenta­mente en forma gradual. El uso tanto de los antibióti­cos como de los esteroides es empírico; estos últimos se instituyen por su efecto colerético y para disminuir la cicatrización en la anastomosis. Es probable que el fenobarbital no sea útil. Se puede suministrar ácido ursodesoxicólico (20-40 mg/kg/día dividido en tres o cuatro tomas) para aumentar el flujo biliar, pero sólo cuando las vías biliares están permeables. El flujo bi­liar produce heces cafés o verdes poco después del re-inicio de la peristalsis intestinal. Por el contrario, si permanece la acolia tras los primeros dos o tres días, es poco probable que el procedimiento tenga éxito.

Todos los niños necesitan un seguimiento posopera­torio cuidadoso para detectar complicaciones y valorar la nutrición. El autor y sus colegas utilizan Pregestimil (fórmula con triglicéridos de cadena mediana) para to­dos los lactantes. Si se mantiene la excreción biliar adecuada, puede cambiarse a la fórmula estándar des­pués de uno o dos meses. Se inician complementos de vitaminas hidrosolubles y liposolubles.

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Categoría: Pediatría.




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