Carcinoma in situ del testÃculo
El carcinoma in situ del testÃculo es una lesión pre-maligna. Se informa que se desarrolla cáncer testicular por lo menos en 50% de los testÃculos en los que existe esta alteración. Se observa en pacientes con criptorÂquidia y trastornos de intersexualidad, que tienen un mayor riesgo de cáncer testicular que la población geÂneral. Además, el carcinoma in situ coexiste a menuÂdo en testÃculos que tienen un cáncer conocido.
Se desconoce la evolución natural del carcinoma in situ en testÃculos prepúberes. La biopsia testicular al momento de la orquiopexia no es un procedimiento de rutina; cuando se practica, es raro hallar carcinoma in situ. Si la biopsia de un testÃculo criptorquÃdico reveÂla esta anomalÃa, se recomienda someter al paciente a una nueva biopsia después de la pubertad. La biopsia testicular en adultos que se sometieron a una orquioÂpexia revela una incidencia de 1.7 a 3% de carcinoma in situ.Si se identifica esta alteración, se trata por lo general con exámenes testiculares anuales y ultrasoni do testicular a pesar de la incidencia supuesta del 50% de carcinoma manifiesto. Algunos autores europeos recomiendan someter a estos individuos a biopsia del testÃculo contralateral y a orquiectomÃa unilateral; cuanÂdo la biopsia del testÃculo restante también muestra carcinoma in situ, recomiendan radioterapia de dosis bajas. Los mismos investigadores sugieren la biopsia testicular rutinaria después de la pubertad en todos los casos de criptorquidia. Esta práctica no es habiÂtual en Estados Unidos.
Los tumores testiculares prepúberes más frecuentes son los del saco vitelino: tumor del seno endodérmico, adenocarcinoma embrionario, orquidoblastoma y tumor de Teillum. La mayorÃa se presenta en los primeros dos años de edad. A simple vista, estos tumores son de consistencia firme y de color blanco amarillento. En el examen microscópico se caracterizan por cuerpos de Schiller-Duval y tinción para fetoproteÃna alfa.
La metástasis de los tumores del saco vitelino al reÂtroperitoneo es rara en niños (4 a 6%) Cerca del 95% de ellos está confinado al testÃculo. Los pulmones son el sitio de metástasis distante más frecuente. El Ãndice de supervivencia a los cinco años se aproxima al 99%.
El procedimiento diagnóstico y terapéutico estándar para todos los tumores testiculares es la orquiectomÃa inguinal radical. Para reducir al mÃnimo el riesgo de metástasis durante la manipulación, se aplica una pinÂza al cordón espermático o se liga de inmediato al inÂgresar al conducto inguinal. El papel de la disección ganglionar retroperitoneal en niños con este tipo de tumores es muy controvertido. En la actualidad, casi todos los tumores del saco vitelino se tratan con orÂquiectomÃa radical y se mantienen en seguimiento para detectar la recurrencia mediante cuantificación del marcador fetoproteÃna alfa. Si el nivel de ésta era alto al momento de la orquiectomÃa y luego se normaliza, no se practica la disección ganglionar retroperitoneal.
Para clasificar los tumores testiculares por etapas se necesitan la TC y radiografÃa de tórax, el examen de la pieza de orquiectomÃa radical y la determinación de los niveles séricos del marcador tumoral ). Los tumores en etapa I están limitados al testÃculo. Se extirpan completos con la orquiectomÃa inguinal radical y después se normaliza el nivel de marcadores tumorales. Los pacientes con marcadores desconociÂdos o normales al momento del diagnóstico deben teÂner resultados negativos en la disección ganglionar reÂtroperitoneal para que la enfermedad se clasifique como de etapa I. Los marcadores tumorales, la TC abdominal y las radiografÃas torácicas se realizan cada mes duranÂte un año. Si no hay recurrencia, el seguimiento duranÂte el segundo año consiste en medición de marcadores tumorales séricos y radiografÃa torácica cada dos meÂses, además de TC torácica y abdominal cada seis meÂses. Después de dos años sin recurrencia, el seguimiento puede extenderse a cada seis meses o cada año.
La enfermedad en etapa II incluye los tumores con compromiso ganglionar microscópico descubierto en la disección ganglionar retroperitoneal. Los tumores diagÂnosticados y tratados por orquiectomÃa transescrotal o biopsia también se consideran de etapa II porque la resección mediante la incisión transescrotal altera el drenaje linfático normal del tumor. El drenaje linfático del testÃculo discurre hacia los ganglios retroperitoneaÂles, mientras que el escroto drena a los ganglios inguinaÂles. Si se diagnostica un tumor testicular a través de la incisión escrotal, debe considerarse la hemiscrotectomÃa ipsolateral.  Todos los sujetos con enfermedad en etapa II reciben quimioterapia combinada, aunque aún no se identifica la combinación óptima de agentes. Las prue bas de quimioterapia combinada con vincristina, dactiÂnomicina (actinomicina D) y ciclofosfamida, con o sin doxorrubicina, y de bleomicina, etopósido, vinblastina y cisplatino en combinaciones producen Ãndices de supervivencia a cinco años cercanos al 100% en persoÂnas con tumores testiculares primarios de células germinales.
La enfermedad de etapa III incluye diseminación retroperitoneal en los estudios imagenológicos y meÂtástasis ocultas manifestadas por aumento persistente de los marcadores tumorales después de la orquiectoÂmÃa. En los niños, la disección ganglionar retroperitoÂneal como tratamiento se realiza menos a menudo que antes porque se obtienen mejores resultados con la quimioterapia. La metástasis propagada más allá del retroperitoneo o hacia cualquier vÃscera define la etapa IV de la enfermedad. Para los casos de etapas III y IV, la quimioterapia sigue los mismos protocolos descritos para la enfermedad de etapa II.
El teratoma es el segundo tumor testicular en orden de frecuencia en los niños. En el examen histológico, los teratomas se componen de ectodermo, endodermo y mesodermo. A simple vista contienen tejido diferenÂciado distinto, como cartÃlago, músculo, hueso y grasa; también es probable que tengan un componente quÃstiÂco. En los niños prepúberes, los teratomas testiculares siguen una evolución clÃnica benigna. Por lo tanto, si el ultrasonido sugiere un teratoma en un niño que aún no llega a la pubertad, puede considerarse la enucleaÂción con conservación del testÃculo. En los niños mayores y adultos, los teratomas tienen propensión a la metástasis y se tratan con orquiectomÃa radical.
El teratocarcinoma, o tumor de células germinales mixtas, representa el 20% de los tumores de células germinales en niños. Los teratocarcinomas contienen cualquier mezcla de tumores del saco vitelino, carcinoÂma embrionario, coriocarcinoma y seminoma. Los foÂcos de coriocarcinoma confieren un mal pronóstico. El 80% de los teratocarcinomas está confinado en el tesÂtÃculo al momento de la presentación. Por lo regular se realiza disección ganglionar retroperitoneal, incluso en la etapa I de la enfermedad, y los casos con un nivel más alto en la estadificación se tratan con protocolos de quimioterapia similares a los empleados en los adultos.
El seminoma es raro en niños y se trata con orquiecÂtomÃa radical y radiación retroperitoneal.
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Categoría: PediatrÃa.
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