Carcinoma in situ del testículo

El carcinoma in situ del testículo es una lesión pre-maligna. Se informa que se desarrolla cáncer testicular por lo menos en 50% de los testículos en los que existe esta alteración. Se observa en pacientes con criptor­quidia y trastornos de intersexualidad, que tienen un mayor riesgo de cáncer testicular que la población ge­neral. Además, el carcinoma in situ coexiste a menu­do en testículos que tienen un cáncer conocido.

Se desconoce la evolución natural del carcinoma in situ en testículos prepúberes. La biopsia testicular al momento de la orquiopexia no es un procedimiento de rutina; cuando se practica, es raro hallar carcinoma in situ. Si la biopsia de un testículo criptorquídico reve­la esta anomalía, se recomienda someter al paciente a una nueva biopsia después de la pubertad. La biopsia testicular en adultos que se sometieron a una orquio­pexia revela una incidencia de 1.7 a 3% de carcinoma in situ.Si se identifica esta alteración, se trata por lo general con exámenes testiculares anuales y ultrasoni­ do testicular a pesar de la incidencia supuesta del 50% de carcinoma manifiesto. Algunos autores europeos recomiendan someter a estos individuos a biopsia del testículo contralateral y a orquiectomía unilateral; cuan­do la biopsia del testículo restante también muestra carcinoma in situ, recomiendan radioterapia de dosis bajas. Los mismos investigadores sugieren la biopsia testicular rutinaria después de la pubertad en todos los casos de criptorquidia. Esta práctica no es habi­tual en Estados Unidos.

Los tumores testiculares prepúberes más frecuentes son los del saco vitelino: tumor del seno endodérmico, adenocarcinoma embrionario, orquidoblastoma y tumor de Teillum. La mayoría se presenta en los primeros dos años de edad. A simple vista, estos tumores son de consistencia firme y de color blanco amarillento. En el examen microscópico se caracterizan por cuerpos de Schiller-Duval y tinción para fetoproteína alfa.

La metástasis de los tumores del saco vitelino al re­troperitoneo es rara en niños (4 a 6%) Cerca del 95% de ellos está confinado al testículo. Los pulmones son el sitio de metástasis distante más frecuente. El índice de supervivencia a los cinco años se aproxima al 99%.

El procedimiento diagnóstico y terapéutico estándar para todos los tumores testiculares es la orquiectomía inguinal radical. Para reducir al mínimo el riesgo de metástasis durante la manipulación, se aplica una pin­za al cordón espermático o se liga de inmediato al in­gresar al conducto inguinal. El papel de la disección ganglionar retroperitoneal en niños con este tipo de tumores es muy controvertido. En la actualidad, casi todos los tumores del saco vitelino se tratan con or­quiectomía radical y se mantienen en seguimiento para detectar la recurrencia mediante cuantificación del marcador fetoproteína alfa. Si el nivel de ésta era alto al momento de la orquiectomía y luego se normaliza, no se practica la disección ganglionar retroperitoneal.

Para clasificar los tumores testiculares por etapas se necesitan la TC y radiografía de tórax, el examen de la pieza de orquiectomía radical y la determinación de los niveles séricos del marcador tumoral ). Los tumores en etapa I están limitados al testículo. Se extirpan completos con la orquiectomía inguinal radical y después se normaliza el nivel de marcadores tumorales. Los pacientes con marcadores desconoci­dos o normales al momento del diagnóstico deben te­ner resultados negativos en la disección ganglionar re­troperitoneal para que la enfermedad se clasifique como de etapa I. Los marcadores tumorales, la TC abdominal y las radiografías torácicas se realizan cada mes duran­te un año. Si no hay recurrencia, el seguimiento duran­te el segundo año consiste en medición de marcadores tumorales séricos y radiografía torácica cada dos me­ses, además de TC torácica y abdominal cada seis me­ses. Después de dos años sin recurrencia, el seguimiento puede extenderse a cada seis meses o cada año.

La enfermedad en etapa II incluye los tumores con compromiso ganglionar microscópico descubierto en la disección ganglionar retroperitoneal. Los tumores diag­nosticados y tratados por orquiectomía transescrotal o biopsia también se consideran de etapa II porque la resección mediante la incisión transescrotal altera el drenaje linfático normal del tumor. El drenaje linfático del testículo discurre hacia los ganglios retroperitonea­les, mientras que el escroto drena a los ganglios inguina­les. Si se diagnostica un tumor testicular a través de la incisión escrotal, debe considerarse la hemiscrotectomía ipsolateral.  Todos los sujetos con enfermedad en etapa II reciben quimioterapia combinada, aunque aún no se identifica la combinación óptima de agentes. Las prue bas de quimioterapia combinada con vincristina, dacti­nomicina (actinomicina D) y ciclofosfamida, con o sin doxorrubicina, y de bleomicina, etopósido, vinblastina y cisplatino en combinaciones producen índices de supervivencia a cinco años cercanos al 100% en perso­nas con tumores testiculares primarios de células germinales.

La enfermedad de etapa III incluye diseminación retroperitoneal en los estudios imagenológicos y me­tástasis ocultas manifestadas por aumento persistente de los marcadores tumorales después de la orquiecto­mía. En los niños, la disección ganglionar retroperito­neal como tratamiento se realiza menos a menudo que antes porque se obtienen mejores resultados con la quimioterapia. La metástasis propagada más allá del retroperitoneo o hacia cualquier víscera define la etapa IV de la enfermedad. Para los casos de etapas III y IV, la quimioterapia sigue los mismos protocolos descritos para la enfermedad de etapa II.

El teratoma es el segundo tumor testicular en orden de frecuencia en los niños. En el examen histológico, los teratomas se componen de ectodermo, endodermo y mesodermo. A simple vista contienen tejido diferen­ciado distinto, como cartílago, músculo, hueso y grasa; también es probable que tengan un componente quísti­co. En los niños prepúberes, los teratomas testiculares siguen una evolución clínica benigna. Por lo tanto, si el ultrasonido sugiere un teratoma en un niño que aún no llega a la pubertad, puede considerarse la enuclea­ción con conservación del testículo. En los niños mayores y adultos, los teratomas tienen propensión a la metástasis y se tratan con orquiectomía radical.

El teratocarcinoma, o tumor de células germinales mixtas, representa el 20% de los tumores de células germinales en niños. Los teratocarcinomas contienen cualquier mezcla de tumores del saco vitelino, carcino­ma embrionario, coriocarcinoma y seminoma. Los fo­cos de coriocarcinoma confieren un mal pronóstico. El 80% de los teratocarcinomas está confinado en el tes­tículo al momento de la presentación. Por lo regular se realiza disección ganglionar retroperitoneal, incluso en la etapa I de la enfermedad, y los casos con un nivel más alto en la estadificación se tratan con protocolos de quimioterapia similares a los empleados en los adultos.

El seminoma es raro en niños y se trata con orquiec­tomía radical y radiación retroperitoneal.

Categoría: Pediatría.