Complicaciones de la hernia y la herniorrafia en niños


Se desarrolla una hernia incarcerada cuando se im­posibilita la reducción del contenido del saco (casi siem­pre intestino en el paciente masculino y ovario, trom­pa de Falopio o intestino en el femenino) de manera no quirúrgica hacia la cavidad peritoneal. La incarceración se presenta con mayor frecuencia (70%) en lactantes menores de un año de edad, con una incidencia muy baja para los ocho años de edad o más. Los síntomas de incarceración incluyen irritabilidad grave, dolor abdo­minal aparente tipo cólico y vómito ocasional, al prin­cipio no bilioso, pero que rápidamente progresa hasta ser bilioso o incluso feculento en casos de larga evolu­ción, lo que indica estrangulación. Los hallazgos físi­cos de incarceración incluyen una masa firme fluctuante en la ingle afectada, que suele no ser hipersensible. La tumoración puede estar presente sólo en la ingle o ex­tenderse hasta el escroto. Es común que exista una hernia conocida en el lado afectado. En ocasiones la incarceración es el primer signo o síntoma de la pre­sencia de una hernia.

La fisiopatología de la incarceración incluye tume­facción gradual del órgano atrapado dentro del espacio cerrado del canal inguinal; este efecto produce altera­ción del drenaje venoso y linfático, lo que aumenta así el edema y la presión. Al final, la presión excede la presión de perfusión arterial y se desarrolla gangrena y necrosis. Al evolucionar estos cambios circulatorios, la masa inguinal se vuelve mucho más firme y se desa­rrolla hipersensibilidad significativa. Se puede presen­tar enrojecimiento dérmico y edema sobre la tumora­ción. El lactante parece mucho más enfermo. Cuando aparecen estos cambios se utiliza el término estrangu­lación, que denota la necesidad de intervención qui­rúrgica inmediata. La incidencia real de resección in­testinal, exigida por el infarto en una hernia, es bastan­te baja, de 0 a 1.4%.

Las hernias incarceradas sin pruebas de estrangula­ción pueden reducirse en forma no quirúrgica en el 80% de los casos. Las ventajas de dicha reducción in­cluyen tiempo para la reanimación con líquidos, opti­mación del estado preoperatorio del niño y posibili­dad de que se resuelva el edema dentro del saco her­niario y el cordón, lo que facilita a nivel técnico la herniorrafia subsecuente y la hace más segura. Es muy poco probable que el intestino con una alteración vascu­lar importante o necrosis pueda reducirse sin una ope­ración.

Los principios de la reducción no quirúrgica inclu­yen sedación (usualmente con fármacos administrados por vía parenteral), elevación de la mitad baja del cuer­po y aplicación de hielo en el saco herniario para in­tentar reducir el edema. Este último método debe rea­lizarse con mucho cuidado en recién nacidos y prema­turos pequeños para evitar la hipotermia.

La mayor parte de los cirujanos pediátricos utiliza sedación intramuscular o intravenosa como ayuda para reducir la hernia. Con este propósito, suelen propor­cionarsedos medicamentos siguientes: midazolam, 0.05 a 0.1 mg/kg IM o IV con lentitud; citrato de fentanilo, 1 a 4 pg/kg IM o IV con lentitud; ketamina, 0.25 a 0.5 mg/ kg IV o 1 a 2 mg/kg IM; y sulfato de morfina, 0.05 a 0.1 mg/kg IM o IV con lentitud.

Estos sedantes potentes deben suministrarse bajo las guías estrictas para sedación consciente y la supervi­sión directa de un médico familiarizado con sus posi­bles efectos secundarios y reacciones adversas. Debe utilizarse equipo de vigilancia (electrocardiógrafo, oxí­metro de pulso). Es necesario tener a disposición in­mediata oxígeno, aspiración y equipo para reanimación. Estos medicamentos tienen riesgos particulares en ni­ños prematuros, con deshidratación importante o le­tárgicos, ya que es posible que ocurra depresión respi­ratoria o apnea.

Si no se reduce la hernia en una a dos horas, inclui­do un intento de reducción manual cuidadosa, son necesarias la reducción y la reparación quirúrgica ur­gentes. El retardo adicional quizá ponga en peligro el contenido del saco herniario, así como los testículos en el varón. Los principios para la reparación son esen­cialmente los mismos observados en la herniorrafia de rutina, con varias adiciones. No se debe reducir ma­nualmente la hernia después de la inducción de la anes­tesia, de manera que se pueda valorar en el transopera­torio el estado del contenido del saco. Algunas veces la hernia se reduce de manera espontánea antes de abrir el saco para su inspección. A menos que exista un lí­quido muy sanguinolento o de olor desagradable, o salvo que el intestino, dentro del anillo interno, pre­sente inmediatamente aspecto necrótico, no es necesa­ria la exploración intraperitoneal adicional. Si el con­tenido del saco no se reduce de modo espontáneo, se debe abrir el saco y se inspecciona el contenido.

Si el intestino es viable se puede reducir a través del anillo interno, lo que podría requerir incisión o dilata­ción con un retractor para permitir la reducción. Se puede envolver en gasa caliente el intestino de viabili­dad dudosa después de movilizarlo hacia la herida, para aliviar la presión sobre el mesenterio. Si el intestino no recupera las pulsaciones arteriales o la peristalsis, o continúa con aspecto de viabilidad dudosa, o si el in­testino evidencia un aspecto inmediato de inviabilidad al abrir el saco, se requiere resección y anastomosis intestinales. Aunque muchos cirujanos intentarían es­tos procedimientos en la herida de la hernia, la prefe­rencia de los autores es efectuar una incisión abdomi­nal separada, reducir el intestino inviable hacia la cavidad peritoneal y realizar resección y anastomosis intestinales allí.

Puede ser difícil terminar la herniorrafia en la her­nia incarcerada después de la reducción del conteni­do del saco, ya que el saco friable y edematoso tiende a desgarrarse fácilmente y en virtud de que las estruc­turas del cordón pueden estar oscurecidas. Se debe tener gran cuidado durante la disección para conser­var la integridad de los vasos y el conducto deferente y obtener un saco que sostendrá una sutura de trans­fixión.

El riego sanguíneo testicular es vulnerable a la com­presión por una hernia incarcerada o estrangulada que, si se prolonga, puede ocasionar atrofia testicular. La incidencia de esta lesión permanente varía de 2.6 a 5%.26,27 No obstante, la incidencia de hallar un testícu­lo cianótico durante la intervención de una hernia incarcerada en mucho mayor (hasta 29%). Con el ali­vio de la compresión vascular mediante la reducción y la reparación de la hernia sobrevive casi siempre el testículo. En casos dudosos no se debe extirpar el tes­tículo sino que se devuelve al escroto y se completa la herniorrafia.

Recurrencia

Si bien algunas veces la hernia recurre, su inciden­cia verdadera no es clara. Se han informado tasas de recurrencia de 0 a 1%. Sin embargo, estas series no valoran a menudo los factores de riesgo acompañantes. La hernia recurrente parece presentarse más en pacientes de pretérmino, en los que tuvieron incarceración en el primer procedimiento quirúrgico y en los que muestran trastornos acompañantes, como deficiencias heredadas de la colágena o catéteres peritoneales por hidrocefalia o diálisis. En ocasiones las hernias recu­rrentes son de tipo directo, lo que señala que la lesión del piso del canal inguinal se puede presentar en la herniorrafia primaria.

Lesión de los vasos espermáticos

La lesión de los vasos espermáticos se puede produ­cir como resultado de una mala disección o la coloca­ción de una sutura de transfixión. Los vasos en lactan­tes de pretérmino pequeños son más vulnerables a la lesión de este tipo. Además, la separación de estos va­sos de un saco edematoso y friable, como consecuen­cia de la incarceración de la hernia, los pone en riesgo. Se debe utilizar electrocauterio con precaución extre­ma o no emplearlo en la proximidad del cordón esper­mático. El calor transmitido puede provocar trombosis del vaso espermático.

Se desconoce la incidencia verdadera de lesión vascular durante la herniorrafia, que causa atrofia tes­ticular; la citada más a menudo de 1% tal vez sea alta, ya que los estudios que originaron esta cifra no exclu­yeron a los pacientes con hernia incarcerada, un tras­torno que por sí mismo puede inducir infarto testicu­lar.26 Además, tales investigaciones se llevaron a cabo en una época en que se realizaba resección vigorosa del saco distal, con el consecuente mayor peligro para los vasos espermáticos.

La lesión del conducto deferente es un riesgo defini­tivo durante la reparación de la hernia en el paciente masculino. El conducto deferente se puede lesionar en varias formas. De manera experimental, tan sólo la su­jeción del conducto con pinzas o hemóstato puede oca­sionar oclusión permanente. Por lo tanto, se debe evi­tar con todo cuidado esta maniobra durante la hernio­rrafia. También en teoría es posible la lesión por calor mediante electrocauterio cercano al conducto deferen­te. Se puede ligar este conducto durante la sutura de transfixión del saco. La torsión demasiado apretada del saco, justo antes de la ligadura, puede traccionar el conducto deferente hacia arriba o hacia el saco, donde se puede ligar de modo inadvertido. El conducto defe­rente se puede seccionar asimismo durante la hernio­rrafia, lo que ocurre más a menudo durante la sección del saco después de la disección de los vasos, pero tam­bién durante la disección o extirpación del saco distal o saco de hidrocele. También es posible lesionar, sec­cionar o resecar el epidídimo, en forma parcial, duran­te la extirpación de estas estructuras del saco distal.

La sección simple del conducto deferente se puede presentar en estos casos. En la actualidad, es posible resecar una porción del conducto con saco herniario. Un conducto deferente resecado no se debe confundir con estos mesonéfricos o suprarrenales, que a veces pueden ocurrir junto con sacos herniarios. La extirpa­ción de estas rarezas histológicas no tiene consecuen­ cias. La diferenciación de estos restos del conducto deferente o epidídimo no es obstáculo casi nunca para un patólogo experimentado.

La incidencia verdadera de lesión del conducto de­ferente se desconoce. En la bibliografía se encuentran datos sugestivos respecto de: a) infecundidad en pa­cientes masculinos después de la reparación de hernia y b) incidencia de segmentos del conducto deferente= hallados en los sacos herniarios examinados a nivel histológico. Varios estudios han analizado la infecun­didad en varones que se sometieron a herniorrafia pre­via (empero, no necesariamente en la niñez).Estos investigadores concluyeron que, aunque existe una re­lación entre la reparación de la hernia y la infecundi­dad, sólo un porcentaje pequeño de varones infecun­dos muestra esta relación. Una serie muy citada de casos de segmentos de conducto deferente en sacos herniarios demostró una incidencia de 1.6% de este hallazgo his­tológico, pero faltan detalles significativos a partir de esta experiencia. Otra serie no publicada demostró una incidencia de 1.2% de segmentos de conducto de­ferente o epidídimo resecados con los sacos herniarios.

Las consecuencias de una lesión o la resección del conducto deferente son importantes. La lesión de este último o del epidídimo casi con seguridad provoca es­terilidad. Es inaceptable incluso una lesión unilateral y debe evitarse. El desarrollo de anticuerpos aglutinan­tes antiespermatozoos en varones pospúberes con le­sión unilateral del conducto deferente también puede causar esterilidad años después.

El dilema de la forma en que debe procederse en caso de una lesión del conducto deferente amerita cierto comentario. Si tiene lugar una lesión bilateral, el pa­ciente será estéril a menos que se restablezca la conti­nuidad en uno o ambos lados. Se desconoce el tiempo óptimo para intentar la reparación, pero se han llevado a cabo con éxito reparaciones años después de la le­sión.27 Las posibilidades de restablecer la continuidad del conducto en lactantes con un conducto deferente pequeño son remotas. Al parecer, es aconsejable refe­rirlos a un especialista con experiencia en anastomosis microscópicas. Hay menos seguridad en cuanto a la necesidad de referir a un niño con una lesión unilate­ral, ya que los índices de fecundidad pueden dismi­nuir sólo el 10% en varones prepúberes. El desarrollo ulterior de anticuerpos antiespermatozoos en adoles­centes determina que parezca apropiado referirlos. En cualquier caso, debe informarse plenamente a la fami­lia sobre la complicación y sus posibles consecuencias, de tal manera que puedan participar activamente en la decisión.

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Categoría: Pediatría.




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