Complicaciones de la portoenterostomÃa pediatrica
La colangitis es la complicación más frecuente desÂpués de la portoenterostomÃa y casi siempre aparece en los primeros dos años. Todos los conductos se coloÂnizan en el primer mes después de la operación. La colestasis, que ocurre en todos estos niños por los conÂductos tan pequeños, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de colangitis. Por lo regular, esta comÂplicación no se presenta en niños sin drenaje biliar después de la operación ni en niños con conducto de la vesÃcula biliar.
La colangitis se manifiesta por fiebre, leucocitosis y elevación de la bilirrubina, signos que también acomÂpañan a cualquier infección intercurrente en estos paÂcientes. Sin embargo, es necesario el tratamiento oporÂtuno porque los ataques recurrentes producen daño hepático progresivo. Después de los hemocultivos iniÂciales, se inicia un antibiótico de amplio espectro, con buena cobertura para microorganismos gramnegativos; es común que la respuesta sea rápida. Si las heces se vuelven acólicas, a veces es útil un pulso de esteroiÂdes. Los ataques recurrentes de colangitis requieren tratamiento con cursos prolongados de antibióticos inÂtravenosos. No obstante, este tratamiento debe vigilarÂse de cerca para prevenir el desarrollo de infección continua con microorganismos resistentes.
Cesación del flujo biliar
La pérdida del pigmento biliar en las heces en un paciente con portoenterostomÃa funcional es una situaÂción triste en la cirugÃa pediátrica. Es indispensable restablecer pronto el flujo de bilis para evitar el trasÂplante. Debe instruirse a los padres para que notifiÂquen los cambios del color de las heces o signos de colangitis. Si se detiene el flujo biliar, se administra un pulso de prednisolona en dosis de 10 mg/kg dos veces al dÃa.Los esteroides incrementan el flujo biliar y reducen la inflamación. Si se restablece el flujo, se disÂminuye la dosis de esteroides en forma gradual en las dos semanas siguientes. Si el flujo biliar no se restableÂce en tres a cinco dÃas, se suspenden los esteroides. Si el niño tenÃa anteriormente un flujo adecuado de bilis, una alternativa razonable es la reintervención. La paÂred anterior de la portoenterostomÃa se retira y se marÂcan lÃneas entrecruzadas en la placa portal con un bisÂturà a intervalos de 1 mm. En teorÃa, esto abre de nueva cuenta los conductos biliares cicatrizados y permite restablecer el flujo de bilis.Empero, múltiples intenÂtos en la segunda operación no tienen éxito y aumenÂtan las dificultades técnicas de un trasplante subseÂcuente.
Hipertensión portal
Es frecuente que haya hipertensión portal después de la portoenterostomÃa, incluso en lactantes con flujo biliar adecuado. En la biopsia hepática inicial, siempre existe cierto elemento de inflamación y cicatrización con fibrosis en el parénquima intrahepático. En alguÂnos niños, este proceso continúa a pesar del flujo adeÂcuado de bilis.30 Las manifestaciones clÃnicas de la hiÂpertensión portal son similares a las que se ven en otros pacientes, con hemorragia por varices, hiperesplenisÂmo y ascitis. La hipertensión portal y su tratamiento inicial se discuten más adelante. Las secuelas clÃnicas de la hipertensión portal tienden a ceder con el tiemÂpo, tal vez por el desarrollo espontáneo de derivacioÂnes portales-sistémicas. Si persisten los sÃntomas de la hipertensión portal, se deben a la agravación de la ciÂrrosis y estas personas necesitan trasplante de hÃgado.
En la actualidad hay pocas indicaciones para cortocirÂcuito en pacientes con hipertensión portal relacionada con atresia biliar. El hiperesplenismo en estos niños nunca debe tratarse con esplenectomÃa porque el trasÂplante subsecuente se complicarÃa con un alto Ãndice de sepsis.
Nutrición
En individuos con poco o nulo drenaje biliar desÂpués de la ,portoenterostomÃa debe ponerse atención en la nutrición en general y en la absorción de grasas en particular. Estos sujetos necesitan complementos vitamÃnicos y el uso continuo de una fórmula con triÂglicéridos de cadena mediana, como Progestimil. A medida que empeora la función hepática, se intensifiÂca la falta de crecimiento y es probable que sea necesaÂria la nutrición parenteral doméstica mientras estos niños esperan el trasplante.
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Categoría: PediatrÃa.
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