Complicaciones de la portoenterostomía pediatrica


La colangitis es la complicación más frecuente des­pués de la portoenterostomía y casi siempre aparece en los primeros dos años. Todos los conductos se colo­nizan en el primer mes después de la operación. La colestasis, que ocurre en todos estos niños por los con­ductos tan pequeños, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de colangitis. Por lo regular, esta com­plicación no se presenta en niños sin drenaje biliar después de la operación ni en niños con conducto de la vesícula biliar.

La colangitis se manifiesta por fiebre, leucocitosis y elevación de la bilirrubina, signos que también acom­pañan a cualquier infección intercurrente en estos pa­cientes. Sin embargo, es necesario el tratamiento opor­tuno porque los ataques recurrentes producen daño hepático progresivo. Después de los hemocultivos ini­ciales, se inicia un antibiótico de amplio espectro, con buena cobertura para microorganismos gramnegativos; es común que la respuesta sea rápida. Si las heces se vuelven acólicas, a veces es útil un pulso de esteroi­des. Los ataques recurrentes de colangitis requieren tratamiento con cursos prolongados de antibióticos in­travenosos. No obstante, este tratamiento debe vigilar­se de cerca para prevenir el desarrollo de infección continua con microorganismos resistentes.

Cesación del flujo biliar

La pérdida del pigmento biliar en las heces en un paciente con portoenterostomía funcional es una situa­ción triste en la cirugía pediátrica. Es indispensable restablecer pronto el flujo de bilis para evitar el tras­plante. Debe instruirse a los padres para que notifi­quen los cambios del color de las heces o signos de colangitis. Si se detiene el flujo biliar, se administra un pulso de prednisolona en dosis de 10 mg/kg dos veces al día.Los esteroides incrementan el flujo biliar y reducen la inflamación. Si se restablece el flujo, se dis­minuye la dosis de esteroides en forma gradual en las dos semanas siguientes. Si el flujo biliar no se restable­ce en tres a cinco días, se suspenden los esteroides. Si el niño tenía anteriormente un flujo adecuado de bilis, una alternativa razonable es la reintervención. La pa­red anterior de la portoenterostomía se retira y se mar­can líneas entrecruzadas en la placa portal con un bis­turí a intervalos de 1 mm. En teoría, esto abre de nueva cuenta los conductos biliares cicatrizados y permite restablecer el flujo de bilis.Empero, múltiples inten­tos en la segunda operación no tienen éxito y aumen­tan las dificultades técnicas de un trasplante subse­cuente.

Hipertensión portal

Es frecuente que haya hipertensión portal después de la portoenterostomía, incluso en lactantes con flujo biliar adecuado. En la biopsia hepática inicial, siempre existe cierto elemento de inflamación y cicatrización con fibrosis en el parénquima intrahepático. En algu­nos niños, este proceso continúa a pesar del flujo ade­cuado de bilis.30 Las manifestaciones clínicas de la hi­pertensión portal son similares a las que se ven en otros pacientes, con hemorragia por varices, hiperesplenis­mo y ascitis. La hipertensión portal y su tratamiento inicial se discuten más adelante. Las secuelas clínicas de la hipertensión portal tienden a ceder con el tiem­po, tal vez por el desarrollo espontáneo de derivacio­nes portales-sistémicas. Si persisten los síntomas de la hipertensión portal, se deben a la agravación de la ci­rrosis y estas personas necesitan trasplante de hígado.

En la actualidad hay pocas indicaciones para cortocir­cuito en pacientes con hipertensión portal relacionada con atresia biliar. El hiperesplenismo en estos niños nunca debe tratarse con esplenectomía porque el tras­plante subsecuente se complicaría con un alto índice de sepsis.

Nutrición

En individuos con poco o nulo drenaje biliar des­pués de la ,portoenterostomía debe ponerse atención en la nutrición en general y en la absorción de grasas en particular. Estos sujetos necesitan complementos vitamínicos y el uso continuo de una fórmula con tri­glicéridos de cadena mediana, como Progestimil. A medida que empeora la función hepática, se intensifi­ca la falta de crecimiento y es probable que sea necesa­ria la nutrición parenteral doméstica mientras estos niños esperan el trasplante.

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Categoría: Pediatría.




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