Complicaciones en el tratamiento de la Enfermedad de Hirschsprung


  Los problemas predominantes después de los proce­dimientos de Swenson y Duhamel son la incontinen­cia fecal y el estreñimiento persistente. La mayor com­plicación después de la técnica de Rehbein es la fuga por la anastomosis, con el desarrollo subsiguiente de estrechamiento. Las operaciones de Soave y Boley se complican por retracción intestinal, abscesos del man­guito y estenosis rectal ocasionada por el manguito de músculo rectal aganglionar. Sin embargo, todos estos métodos tienen resultados excelentes en más del 90% de los niños.

Complicaciones tempranas

Las complicaciones que se manifiestan en las pri­meras cuatro semanas después de la operación casi siempre son resultado de errores técnicos o infección En un estudio internacional de 439 pacientes con EH de 16 centros pediátricos quirúrgicos diferentes, se pre­sentaron fugas en la anastomosis en 7%, estrechamientos de la anastomosis en 15% e infecciones de la herida en 11% de los niños.1 El colon descendido se retrajo en 3% de los sujetos sometidos al procedimiento de Swenson y en 7% de aquéllos con técnica de Soave. La técnica de Rehbein mostró una incidencia máxima en 2.8% de 176 casos.

Las complicaciones tempranas más frecuentes des­pués de los procedimientos de Swenson y Duhamel fueron las fugas en la anastomosis. Un estudio de la sección quirúrgica de la American Academy of Pedia­trics (AAP), ue incluyó más de 5 000 procedimien­tos realizados por 181 cirujanos, reveló fugas en la anas­tomosis en 11% después del procedimiento de Swenson y en 2.4% después del de Duhamel. La cuarta parte de los niños con interrupción de la anastomosis después de la técnica de Swenson requirió un segundo descenso y 11% se sometió al final a colostomía permanente. Una serie recopilada de 1 628 procedimientos para EH en Japón mostró que las fugas por la anastomosis ocu­rrían en 8% después de la rectosigmoidectomía (Swen­son o Rehbein), en 7% luego del procedimiento de Duhamel, en 1% tras el descenso endorrectal de Soave y en 7% después del procedimiento de Boley. Los datos del Children’s Memorial Hospital en Chicago, con per­sonal que tiene experiencia con la técnica de Swenson, registraron fugas en la anastomosis en 5.6% de 880 pacientes. En una experiencia menor con el procedi­miento de Duhamel en otra institución, sólo uno de 185 individuos presentó una fuga. Se produjeron fís­tulas fecales por una fuga en 6% de los casos con el procedimiento de Swenson, 3% de aquéllos con el des­censo de Duhamel y en 1% de las personas en las que se utilizó el procedimiento de Soave.

Los factores conocidos que incrementan el riesgo de fuga en la anastomosis son la tensión sobre ella, isque­mia del manguito rectal o segmento distal del colon, sutura incompleta de la anastomosis y aplicación inco­rrecta de las grapas. Las fugas en la anastomosis siem­pre dan lugar a su estrechamiento. La obstrucción dis­tal a la anastomosis eleva el riesgo de rotura, por lo que se recomienda una sonda transanastomótica durante los primeros 10 días después de la operación. En caso de cualquier fuga anastomótica, debe realizarse una enterostomía de inmediato. Casi todas las fugas cierran en forma espontánea después de cuatro o cinco meses.

El absceso del manguito y la retracción del segmen­to descendido son las complicaciones más graves con los procedimientos de Soave y Boley. La contamina­ción del manguito, eliminación incompleta de la mu­cosa, hemorragia o drenaje insuficiente pueden condu­cir al desarrollo de un absceso en el manguito o muco­cele hasta en 5% de los pacientes. El conducto anal inferior debe inspeccionarse a detalle con un espéculo durante la operación para prevenir las islas de mucosa. La creación de una anastomosis sin tensión, pero con un buen aporte sanguíneo y puntadas separadas de espesor total, ayuda a prevenir esta complicación.

Los trastornos de la micción son más comunes en niños que se someten a la operación a mayor edad. Algunas veces es difícil retirar la sonda urinaria que se colocó para el corto periodo posoperatorio. Hay infor­mes de goteo, control urinario incompleto, atonía vesi­cal y obstrucción ureteral en niños después de proce­dimientos de descenso. La disfunción para la mic­ción se observó sobre todo después de las técnicas de Swenson (12%) y Duhamel (4%). El trastorno no se debe a la malformación de la inervación vesical. Lo más probable es que las fibras nerviosas se dañen du­rante el procedimiento quirúrgico o por la compresión que ejerce el recto dilatado antes de la operación.

Las infecciones de la herida o adherencias intraab­dominales se producen con una incidencia compara­ble a la de otras operaciones abdominales mayores. En la actualidad, no hay incidencia de mortalidad tempra­na para la EH típica. Sin embargo, en caso de aganglio­nosis total del colon, el estudio de la sección quirúrgi­ca de la AAP conducido en los años de 1970 publicó una mortalidad del 18%.1Los resultados actuales son mejores.

Complicaciones Tardías

El estreñimiento crónico, la enterocolitis y la enco­presis son los problemas más relevantes a largo plazo. Se encuentran más a menudo durante los primeros meses posoperatorios y disminuyen en los años siguien­tes. Los autores descubrieron que 33% de los niños con EH sufría estreñimiento poco después de la inter­vención, pero sólo 9% refería estreñimiento persisten­te después de un promedio de cinco años.La frecuen­cia de enterocolitis y encopresis se redujo con el paso del tiempo.

Por lo regular, el estreñimiento crónico ocurre por la acalasia del esfínter anal, resección incompleta, forma­ción de estrechamiento y fecaloma. El estreñimiento persistente se notificó en 6% de los individuos des­pués del procedimiento de Swenson, en 10% luego de la técnica de Duhame114 y en 7% tras la resección de Rehbein.

La acalasia del esfínter anal es un fenómeno posope­ratorio frecuente. En la serie de los autores, 32% de los sujetos se sometió a dilatación repetida del esfínter y 13% requirió esfinterotomía. Después de la técnica de Rehbein, las dilataciones del esfínter son parte del plan de seguimiento y se realizan durante semanas o meses, hasta que ya no sea posible detectar la anasto­mosis con la palpación rectal. En las técnicas de Swenson y Duhamel, y en algunas modificaciones de la técnica de Soave, la miectomía del esfínter interno es parte del procedimiento original. Los autores encon­traron aumento del perfil de presión anorrectal en re­poso sólo en 8% de los niños después de cinco años sin diferencia considerable entre los procedimientos quirúrgicos utilizados. Las relajaciones del esfínter in­terno que no se habían observado antes del tratamien­to se reconocieron en 10% de los niños durante el se­guimiento.

No es posible evitar la resección incompleta, sin importar cuál sea la técnica aplicada. Siempre hay hi­poganglionosis proximal al segmento aganglionar y a menudo también DNI. La extensión de estas malforma­ciones relacionadas varía notoriamente en los pacien­tes individuales. La aganglionosis de segmentos cortos puede vincularse con hipoganglionosis de segmentos largos y viceversa. Las técnicas de tinción rápida, como la hematoxilina y eosina, no permiten un diagnóstico confiable de la hipoganglionosis ni de la DNI.1Un análisis de 4 873 pacientes con EH extraídos de la bibliografía reveló estreñimiento recurrente en 9%.la opinión de los autores, estos sujetos continúan con estreñimiento o ataques de enterocolitis, o ambos, por la resección insuficiente de segmentos con hipogan­glionosis o DNI proximal a la aganglionosis. En ocasio­nes se necesita una segunda resección cuando fallan las dilataciones repetidas del esfínter. En fecha recien­te, los autores informaron que la segunda operación fue necesaria en 5% de 81 niños. El segundo procedi­miento se requirió en 20 de 215 niños. En otro estudio, nueve se sometieron a esfinteromiectomía y 11 ameri­taron un nuevo procedimiento de descenso.1

En el estudio de la sección quirúrgica de la AAP se comunicó que la enterocolitis tiene incidencias distin­tas en los niños de acuerdo con la intervención practi­cada: rectosigmoidectomía (Swenson o Rehbein) (16%), descenso de Duhamel (6%), técnica de Soave (15%) y procedimiento de Boley (2%).1o Después del procedi­miento de Rehbein se diagnosticó enterocolitis en 10%.En el estudio internacional de los autores, la enteroco­litis se identificó en 4% de los pacientes después de rectosigmoidectomía, en 6% luego de resección ante­rior, en 13% tras el descenso endorrectal sin anastomo­sis y en 5% después del descenso retrorrectal Una revisión bibliográfica encontró una incidencia general de 8% en 5 919 individuos. De 1 628 pacientes japo­neses, 34% sufrió enterocolitis después del procedi­miento de Swenson, 14% luego del de Duhamel, 20% tras el de Soave y 12% después de la operación de Boley.De acuerdo con los informes publicados, la incidencia de enterocolitis luego de la reparación de EH no ha cambiado en los últimos años.”

Los estrechamientos se producen por fugas en la anastomosis, manguito muscular rectal angosto alrede­dor del colon descendido o por daño al aporte sanguí­neo del manguito o colon. Los estrechamientos se de­sarrollaron en 7% de los sujetos sometidos a descenso retrorrectal y en 9% de aquéllos con descenso en­dorre cta1.

La incontinencia fecal (manchado, encopresis) no se presenta después de la técnica de Rehbein, pero se observó en 12% de los casos después del procedimien­to de Swenson, en 7% luego de la técnica de Duhamel y en 3% tras el procedimiento de Soave. Dos de los 81 pacientes sufrían encopresis y ambos se habían some­tido a esfinteromiectomía en alguna otra institución. En el estudio japonés se advirtió incontinencia en 9% de los niños después del procedimiento de Swenson, pero sólo en 3% luego del de Duhame1. El manchado se presentó en 22 de 63 niños tras la operación de Duhame1, en 8% después de la de Swenson113 y en 3% luego de la de Soave;1 empero, en este estudio sólo 1% evidenció manchado después de la operación de Boley. La enfermedad de segmento largo se acompa­ña de una elevada incidencia de incontinencia y man­chado, lo cual sucede sobre todo durante la noche. El fecaloma es una complicación única de la técnica de Duhamel. Un estudio refirió que 17.5% de los sujetos desarrolló impactación fecal e incontinencia por so­breflujo.1

La disfunción para la evacuación a largo plazo es rara y las más de las veces se observa en niños mayores con estreñimiento crónico prolongado y dilatación rec­tal. Estos individuos tienen vejiga grande y atónica, a veces con crecimiento de los uréteres y las pelvis como resultado de la compresión del cuello vesical. El tras­torno es casi reversible en cuestión de meses después de la reparación definitiva. En un estudio urodinámico de 68 pacientes con EH, los autores encontraron mejo­ría espontánea de la incontinencia urinaria de 22 a 6% en 10 años de seguimiento.Tres niños padecían enu­resis ocasional y una niña con retraso cerebral conti­nuó con incontinencia. Se ha notificado disfunción sexual en 9% de los sujetos después del procedimiento de Duhamel y en 10% luego de la operación de Swen­son.Los autores encontraron dispareunia en las mu­jeres e infecundidad primaria, erección deficiente, cuen­tas espermáticas bajas y problemas psicosexuales en los varones.

La mortalidad tardía recogida de los datos publica­dos es variable, desde 2% después del procedimien­to de Soave hasta 5% luego de la técnica de Swenson; los pacientes afectados casi siempre sufren aganglio­nosis de segmentos largos. La sección quirúrgica de la AAP publicó resultados similares,1con una mortali­dad que oscila desde el 1% para la técnica de Boley hasta el 3% para el procedimiento de Soave en dos etapas.

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Categoría: Pediatría.




One Response to “Complicaciones en el tratamiento de la Enfermedad de Hirschsprung”

  1. melissa reinoso Dice:

    saludos

    mi hija desde que nacio le hicieron ileostomia de urgencia, este año le detectaron mega colon congenito segmento corto y el resto del colon tiene hipoganglionosis, pocas celulas ganglionales, ahora mi pregunta es habra salida para esto


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