Diagnóstico de la apendicitis

Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis es a un mismo tiem­po sencillo y difícil. Todos los médicos conocen los antecedentes clínicos típicos de apendicitis. La evolu­ción de la apendicitis aguda pocas veces es mayor de 36 horas. Casi siempre inicia con dolor abdominal, al

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que lo preceden la pérdida del apetito o la anorexia. El dolor es las más de las veces periumbilical y se mueve en un lapso de seis a 36 horas hacia el cuadrante infe­rior derecho del abdomen, al punto de McBurney. Por lo general, el dolor es constante, pero puede asumir la forma de un cólico. Progresa de manera continua hasta la perforación apendicular, en la cual hay un descenso súbito del dolor local, sólo para progresar al dolor de la peritonitis. Esta afecta únicamente la pelvis o se difun­de a toda la cavidad.

La mayoría de los pacientes presenta un poco de fiebre cuando el apéndice se inflama, pero no hay una manera establecida para distinguir la apendicitis de una miríada de otros trastornos que producen dolor y fie­bre. Sin embargo, la temperatura casi nunca se eleva a mucho más de 38°C hasta que se produce la perfora­ción. En ese momento tiene lugar una elevación repen­tina hasta 39°C o más.

Cuando existe, el vómito siempre inicia después del dolor en la apendicitis. El vómito que aparece antes del dolor es más sugestivo de gastroenteritis. Por otro lado, la diarrea, que puede ser leve o grave, empieza por lo regular hasta después de la perforación, cuando se afecta el colon sigmoide por la peritonitis. Dado que la diarrea es un signo tan prominente en la gastroenteri­tis, puede confundir el cuadro y retrasar el diagnóstico.

Los signos de la apendicitis aguda son variables, desde un niño que se ve un poco indispuesto y está algo «ruborizado», con dolor localizado en el cuadran­te inferior derecho del abdomen, hasta un lactante o niño postrado, deshidratado y séptico que está inmóvil e incómodo, con las piernas encogidas. El paciente con peritonitis difusa emite con frecuencia gruñidos du­rante las respiraciones, mientras que el sujeto con neu­monía muchas veces tiene aleteo nasal, un signo anti­guo, pero útil para establecer la diferencia.

La enfermera de la sala de urgencias puede identifi­car al niño con apendicitis inicial, ya que camina un poco flexionado. Si se le pregunta, el individuo suele quejarse del viaje a la sala de urgencias porque el mo­vimiento del transporte agrava los signos peritoneales.

La exploración física revela cierto grado de disten­sión abdominal, más intensa con el inicio de la perito­nitis secundaria a la perforación. La presencia y carac­terísticas de los ruidos intestinales mantienen una re­lación directa con el grado de inflamación abdominal. Casi todos los enfermos tienen cierto grado de defensa muscular localizada al área del punto de McBurney en la fase inicial de la afección. La defensa puede ser mí­nima o nula cuando el apéndice inflamado está en po­sición retrocecal, en cuyo caso el intestino normal que lo cubre tiende a amortiguar la sensibilidad apendicu­lar durante la exploración. La defensa se generaliza cuando se desarrolla la peritonitis generalizada. La de­fensa muscular también impide la palpación de una masa inflamatoria, la cual a menudo está presente en el niño que permanece inmóvil con la pierna y cadera derechas en flexión. Otras maniobras comunes de la exploración, como la búsqueda del signo del psoas, el signo del obturador y el de Rovsing, tienden a ser más confirmatorias que diagnósticas. Si se pide al niño que salte de la mesa de exploración o que brinque en un pie, se induce la sensibilidad no demostrada por otros medios. Por lo general, el niño con apendicitis aguda lo hace una vez, pero no una segunda.

Aunque es raro que el examen rectal confirme el diagnóstico de apendicitis, muchas veces lo hace, so­bre todo en el paciente con un absceso pélvico por ro­tura apendicular. Es raro que el dedo del médico toque la punta del apéndice inflamado. Es mejor que el exa­men rectal lo realice una sola vez un experto al final de la exploración física porque es la parte más invasiva y vergonzosa del encuentro médico-paciente hasta este momento.

q     Laboratorio

En la evaluación de la apendicitis, los datos de labora­torio deben ser confirmatorios, no El ha­llazgo usual es un aumento de la cuenta de leucocitos y de la proporción de polimorfonucleares y bandas. La cuenta leucocitaria casi siempre oscila entre 12 000 y 20 000/mm3, en casos de apendicitis aguda, y entre 20 000 y 30 000/mm3 después de la perforación. No es raro que la apendicitis se acompañe de una cuenta leu­cocitaria normal, incluso baja. En estos casos, el frotis de sangre periférica revela con frecuencia nódulos tóxi­cos, lo que sugiere que el individuo no es capaz de es­tablecer una reacción inmunológica ante el proceso in­flamatorio. Una cuenta leucocitaria superior a 30 000/ mm3 es rara y sugiere algún otro proceso infeccioso agudo.

La deshidratación y el nivel de la sepsis determinan los niveles de hemoglobina. La presencia de leucocitos en la orina no debe retrasar la operación para apendici­tis si los demás hallazgos físicos apoyan el diagnóstico

Categoría: Pediatría.