Diagnóstico del reflujo


Los procedimientos diagnósticos, además de la eva­luación clínica, deben aplicarse cuando los resultados determinen notablemente el tratamiento o identifiquen complicaciones. No son necesarios en el lactante que, pese a la regurgitación frecuente, progresa bien y no muestra otros problemas de salud.

Exploración radiológica

Cuando se considera el diagnóstico de obstrucción o en caso de que existan complicaciones del RGE, es conveniente realizar un estudio con bario del esófago, estómago y duodeno. En manos expertas, el diagnóstico del reflujo se establece con un alto grado de precisión. Es esencial contar con un radiólogo hábil y experimen­tado. Otras anormalidades adjuntas son relativamente raras, pero a veces se identifican algunas como hernia hiatal, obstrucción pilórica, malrotación o alguna otra lesión anatómica que cause vómito. El estudio con ba­rio proporciona información anatómica importante que no suministran otras pruebas. Sin embargo, es raro que el estudio sea útil para cuantificar el reflujo. El radiólogo también puede evaluar el esófago en cuanto a posibles irregularidades estructurales o mucosas. La peristalsis esofágica también puede evaluarse junto con una estimación de la eficiencia de la limpieza esofági­ca. Debido a la naturaleza inerte de la comida con ba­rio, el estudio no permite una evaluación crítica del vaciamiento gástrico.

CENTELLEOGRAFIA

Esta técnica utiliza un isótopo de tecnecio y parece tener varias ventajas. Con ella se demuestra el reflujo con precisión. El estudio puede prolongarse durante una hora, tal vez, hasta que el isótopo salga del estó­mago, lo que permite obtener imágenes mientras el lactante está tranquilo, sin molestarlo. Puede usarse con comidas o fórmulas que neutralizan la acidez gástrica, lo que representa una ventaja sobre la vigilancia del pH en estas circunstancias. Es posible medir la limpie­za esofágica. La evaluación de la aspiración mediante detección del isótopo en los pulmones sería una con­tribución importante de esta técnica, pero desafortuna­damente su sensibilidad es baja para estos fines. La técnica es útil para medir el vaciamiento gástrico.

Vigilancia del Ph esófagico

Esta técnica se desarrolló al principio de los años de 1970 para aplicarla en adultos, pero pronto se adaptó a los niños. Se coloca un electrodo para pH del tama­ño adecuado por vía transnasal hasta la unión del tercio medio con el inferior del esófago (casi siempre 2.5 a 3 cm por arriba del EEI). El pH se mide en forma conti­nua y se registra en una tira o con una estimación com­putadorizada del pH. Un pH de 4.0 o menor indica reflujo del contenido gástrico ácido. Se registran la fre­cuencia y duración de los episodios de reflujo. Tam­bién es establece el número de episodios mayores de cinco minutos, el episodio más largo y el porcentaje de tiempo con pH inferior a 4.0. Por último, con la ayuda de uno de los padres o una enfermera, se esta­blece la relación entre el reflujo y varias actividades: sueño, posición, ingestión de alimentos y síntomas. Ya se determinaron los valores normales y se demostraron varios patrones de reflujo. Anteriormente, el estu­dio casi siempre se realizaba en el hospital, pero ahora muchos se llevan a cabo en el hogar del paciente y resultan satisfactorios. La prueba es el estudio más con­fiable disponible para detectar episodios ocultos de reflujo y relacionarlos con los síntomas.El porcentaje de tiempo que el pH está por debajo de 4.0 (índice de reflujo) es un valor útil y confiable, con sensibilidad y especificidad de 94% o mayor.

El estudio de vigilancia del pH durante 24 horas está indicado en las siguientes situaciones específicas:

Lactantes con síntomas respiratorios (apnea, es­tado próximo al síndrome de muerte súbita in­fantil).
Lactantes irritables, con llanto intratable o ano­rexia.
Niños con enfermedad reactiva de las vías respi­ratorias (asma) o neumonía recurrente inexplica­ble.
Niños que no responden al tratamiento médico y en quienes no se conoce con certeza el papel del RGE como causa de los síntomas.

Además, el estudio debe efectuarse en los niños que evidencian síntomas otra vez después de un procedi­miento de funduplicación. Por otro lado, la prueba.casi nunca es útil ni necesaria en lactantes con regurgita­ción sin complicaciones, pacientes con esofagitis diag­nosticada por endoscopia y biopsia y sujetos con disfa­gia o pirosis que se considera secundaria al RGE. Se han descrito tres patrones de reflujo en los lactantes sintomáticos con base en la información de la vigilan­cia del pH esofágico durante 24 horas: continuo, dis­continuo y mixto. Los lactantes con el tipo discontinuo rara vez requieren un procedimiento quirúrgico antirre­flujo, mientras que prácticamente la mitad de los niños con los otros dos tipos si lo necesitan. Es preciso tener presente que el tratamiento médico al momento de este estudio era mucho menos efectivo que al final de los años 1990. Sin embargo, este estudio indica que la vi­gilancia del pH puede ser útil para detectar a los niños con RGE que requieren o no una operación antirre­flujo. De manera incidental se encontró que todos los lactantes en este estudio, incluidos los controles nor­males, muestran reflujo frecuente en las primeras dos horas después de comer (jugo de manzana para este estudio).

Endoscopía y biopsia

La sospecha de esofagitis es la principal indicación para esta técnica diagnóstica. La irritabilidad y la ano­rexia en lactantes, y la pirosis o dolor abdominal supe­rior en niños, sugieren la presencia de este trastorno. Otra indicación es la disfagia. El estudio es muy valio­so en niños con daño neurológico que presentan vómi­to, falta de crecimiento y otros síntomas confusos. El endoscopista tal vez sea incapaz de distinguir la esofa­gitis en la inspección genera1.67,66 Un estudio registró el hallazgo de mucosa anormal sólo en 52% de los indivi­duos con reflujo documentado.69 Sin embargo, cuando el estudio mostraba inflamación, el hallazgo tenía una especificidad del 100% y no se encontró inflamación mucosa en ninguno de los pacientes sin reflujo. Dada la falta de sensibilidad de la esofagoscopia sola, son esenciales las biopsias de mucosa. Las biopsias y diag­nósticos microscópicos son muy específicos y sensi­bles (95%) para el diagnóstico de esofagitis. Los cri­terios histológicos para la esofagitis en el examen de la biopsia ya están bien establecidos. Las células inflama­torias intraepiteliales, en particular los eosinófilos, más las medidas morfométricas del grosor de la capa de células basales y la altura papilar, son datos muy espe­cíficos de esofagitis. Está claro que el diagnóstico por biopsia de la esofagitis es un hallazgo de la mayor im­portancia porque demanda un tratamiento pronto y vigoroso,:

La esofagoscopia también muestra otras anormali­dades esofágicas, en especial úlcera, estrechamiento y esófago de Barrett. Las tres son complicaciones graves del reflujo prolongado, a menudo coexistentes. En una combinación de 35 pacientes de tres estudios separa­dos sobre esófago de Barrett en niños se identificaron 16 estrechamientos.Muchas veces, el endoscopista no reconoce la apariencia aterciopelada rosada o rojiza típica del esófago de Barrett, lo que subraya la impor­tancia de las biopsias. La apariencia macroscópica ha­bitual del esófago de Barrett en la endoscopia sólo se encuentra en una minoría de personas; el diagnóstico depende de los exámenes histológicos de la biopsia. Se han identificado tres tipos de epitelio cilíndrico metaplásico: del cardias, del fondo y del intestino. Al parecer, no existe una relación entre el tipo de epitelio columnar y el potencial displásico o carcinomatoso.

Además de la esofagitis y sus complicaciones, la eso­fagoscopia también puede mostrar parches aislados de epitelio gástrico, los cuales se consideran congénitos. También pueden visualizarse las complicaciones pos-operatorias de la atresia esofágica reparada, como el estrechamiento o la fístula recurrente.

Manometría

La manometría es el origen de gran parte del conoci­miento actual acerca del RGE. La maduración del EEI durante la lactancia temprana se demostró por primera vez con esta técnica, sólo para cederle su puesto a los nuevos instrumentos micromanométricos más comple­jos. La importancia crucial de las relajaciones transi­torias del EEI para el reflujo trastocó todo el concepto etiológico del RGE. La técnica demuestra patrones normales y anormales de peristalsis y limpieza esofági­cas. En un estudio con vigilancia del pH esofágico jun­to con manometría ya se demostró que la deglución faríngea es el principal factor en la limpieza del líqui­do gástrico que refluye al esófago.El desarrollo de transductores de presión más pequeños y complejos e instrumentos de registro permitió la vigilancia ambu­latoria de la motilidad esofágica durante 24 horas. Con este método se demostró que el deterioro de la motili­dad esofágica aumenta en proporción paralela a la eso­fagitis por reflujo en adultos y es seguro que su empleo se extenderá a los niños.

Es evidente que la manometría tiene un potencial considerable en la evaluación de niños con RGE, pero por el momento sus aplicaciones clínicas son limita­das. No puede detectar en forma directa el reflujo o la lesión de la mucosa esofágica. Tiene utilidad en el es­tudio del niño con atresia esofágica reparada que desa­rrolla reflujo.7El EEI de estos niños siempre tiene pe­ristalsis deficiente y desorganizada y este trastorno es un factor importante para determinar el tratamiento.

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Categoría: Pediatría.




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