Diagnóstico del reflujo
Los procedimientos diagnósticos, además de la evaÂluación clÃnica, deben aplicarse cuando los resultados determinen notablemente el tratamiento o identifiquen complicaciones. No son necesarios en el lactante que, pese a la regurgitación frecuente, progresa bien y no muestra otros problemas de salud.
Exploración radiológica
Cuando se considera el diagnóstico de obstrucción o en caso de que existan complicaciones del RGE, es conveniente realizar un estudio con bario del esófago, estómago y duodeno. En manos expertas, el diagnóstico del reflujo se establece con un alto grado de precisión. Es esencial contar con un radiólogo hábil y experimenÂtado. Otras anormalidades adjuntas son relativamente raras, pero a veces se identifican algunas como hernia hiatal, obstrucción pilórica, malrotación o alguna otra lesión anatómica que cause vómito. El estudio con baÂrio proporciona información anatómica importante que no suministran otras pruebas. Sin embargo, es raro que el estudio sea útil para cuantificar el reflujo. El radiólogo también puede evaluar el esófago en cuanto a posibles irregularidades estructurales o mucosas. La peristalsis esofágica también puede evaluarse junto con una estimación de la eficiencia de la limpieza esofágiÂca. Debido a la naturaleza inerte de la comida con baÂrio, el estudio no permite una evaluación crÃtica del vaciamiento gástrico.
CENTELLEOGRAFIA
Esta técnica utiliza un isótopo de tecnecio y parece tener varias ventajas. Con ella se demuestra el reflujo con precisión. El estudio puede prolongarse durante una hora, tal vez, hasta que el isótopo salga del estóÂmago, lo que permite obtener imágenes mientras el lactante está tranquilo, sin molestarlo. Puede usarse con comidas o fórmulas que neutralizan la acidez gástrica, lo que representa una ventaja sobre la vigilancia del pH en estas circunstancias. Es posible medir la limpieÂza esofágica. La evaluación de la aspiración mediante detección del isótopo en los pulmones serÃa una conÂtribución importante de esta técnica, pero desafortunaÂdamente su sensibilidad es baja para estos fines. La técnica es útil para medir el vaciamiento gástrico.
Vigilancia del Ph esófagico
Esta técnica se desarrolló al principio de los años de 1970 para aplicarla en adultos, pero pronto se adaptó a los niños. Se coloca un electrodo para pH del tamaÂño adecuado por vÃa transnasal hasta la unión del tercio medio con el inferior del esófago (casi siempre 2.5 a 3 cm por arriba del EEI). El pH se mide en forma contiÂnua y se registra en una tira o con una estimación comÂputadorizada del pH. Un pH de 4.0 o menor indica reflujo del contenido gástrico ácido. Se registran la freÂcuencia y duración de los episodios de reflujo. TamÂbién es establece el número de episodios mayores de cinco minutos, el episodio más largo y el porcentaje de tiempo con pH inferior a 4.0. Por último, con la ayuda de uno de los padres o una enfermera, se estaÂblece la relación entre el reflujo y varias actividades: sueño, posición, ingestión de alimentos y sÃntomas. Ya se determinaron los valores normales y se demostraron varios patrones de reflujo. Anteriormente, el estuÂdio casi siempre se realizaba en el hospital, pero ahora muchos se llevan a cabo en el hogar del paciente y resultan satisfactorios. La prueba es el estudio más conÂfiable disponible para detectar episodios ocultos de reflujo y relacionarlos con los sÃntomas.El porcentaje de tiempo que el pH está por debajo de 4.0 (Ãndice de reflujo) es un valor útil y confiable, con sensibilidad y especificidad de 94% o mayor.
El estudio de vigilancia del pH durante 24 horas está indicado en las siguientes situaciones especÃficas:
Lactantes con sÃntomas respiratorios (apnea, esÂtado próximo al sÃndrome de muerte súbita inÂfantil).
Lactantes irritables, con llanto intratable o anoÂrexia.
Niños con enfermedad reactiva de las vÃas respiÂratorias (asma) o neumonÃa recurrente inexplicaÂble.
Niños que no responden al tratamiento médico y en quienes no se conoce con certeza el papel del RGE como causa de los sÃntomas.
Además, el estudio debe efectuarse en los niños que evidencian sÃntomas otra vez después de un procediÂmiento de funduplicación. Por otro lado, la prueba.casi nunca es útil ni necesaria en lactantes con regurgitaÂción sin complicaciones, pacientes con esofagitis diagÂnosticada por endoscopia y biopsia y sujetos con disfaÂgia o pirosis que se considera secundaria al RGE. Se han descrito tres patrones de reflujo en los lactantes sintomáticos con base en la información de la vigilanÂcia del pH esofágico durante 24 horas: continuo, disÂcontinuo y mixto. Los lactantes con el tipo discontinuo rara vez requieren un procedimiento quirúrgico antirreÂflujo, mientras que prácticamente la mitad de los niños con los otros dos tipos si lo necesitan. Es preciso tener presente que el tratamiento médico al momento de este estudio era mucho menos efectivo que al final de los años 1990. Sin embargo, este estudio indica que la viÂgilancia del pH puede ser útil para detectar a los niños con RGE que requieren o no una operación antirreÂflujo. De manera incidental se encontró que todos los lactantes en este estudio, incluidos los controles norÂmales, muestran reflujo frecuente en las primeras dos horas después de comer (jugo de manzana para este estudio).
EndoscopÃa y biopsia
La sospecha de esofagitis es la principal indicación para esta técnica diagnóstica. La irritabilidad y la anoÂrexia en lactantes, y la pirosis o dolor abdominal supeÂrior en niños, sugieren la presencia de este trastorno. Otra indicación es la disfagia. El estudio es muy valioÂso en niños con daño neurológico que presentan vómiÂto, falta de crecimiento y otros sÃntomas confusos. El endoscopista tal vez sea incapaz de distinguir la esofaÂgitis en la inspección genera1.67,66 Un estudio registró el hallazgo de mucosa anormal sólo en 52% de los indiviÂduos con reflujo documentado.69 Sin embargo, cuando el estudio mostraba inflamación, el hallazgo tenÃa una especificidad del 100% y no se encontró inflamación mucosa en ninguno de los pacientes sin reflujo. Dada la falta de sensibilidad de la esofagoscopia sola, son esenciales las biopsias de mucosa. Las biopsias y diagÂnósticos microscópicos son muy especÃficos y sensiÂbles (95%) para el diagnóstico de esofagitis. Los criÂterios histológicos para la esofagitis en el examen de la biopsia ya están bien establecidos. Las células inflamaÂtorias intraepiteliales, en particular los eosinófilos, más las medidas morfométricas del grosor de la capa de células basales y la altura papilar, son datos muy espeÂcÃficos de esofagitis. Está claro que el diagnóstico por biopsia de la esofagitis es un hallazgo de la mayor imÂportancia porque demanda un tratamiento pronto y vigoroso,:
La esofagoscopia también muestra otras anormaliÂdades esofágicas, en especial úlcera, estrechamiento y esófago de Barrett. Las tres son complicaciones graves del reflujo prolongado, a menudo coexistentes. En una combinación de 35 pacientes de tres estudios separaÂdos sobre esófago de Barrett en niños se identificaron 16 estrechamientos.Muchas veces, el endoscopista no reconoce la apariencia aterciopelada rosada o rojiza tÃpica del esófago de Barrett, lo que subraya la imporÂtancia de las biopsias. La apariencia macroscópica haÂbitual del esófago de Barrett en la endoscopia sólo se encuentra en una minorÃa de personas; el diagnóstico depende de los exámenes histológicos de la biopsia. Se han identificado tres tipos de epitelio cilÃndrico metaplásico: del cardias, del fondo y del intestino. Al parecer, no existe una relación entre el tipo de epitelio columnar y el potencial displásico o carcinomatoso.
Además de la esofagitis y sus complicaciones, la esoÂfagoscopia también puede mostrar parches aislados de epitelio gástrico, los cuales se consideran congénitos. También pueden visualizarse las complicaciones pos-operatorias de la atresia esofágica reparada, como el estrechamiento o la fÃstula recurrente.
ManometrÃa
La manometrÃa es el origen de gran parte del conociÂmiento actual acerca del RGE. La maduración del EEI durante la lactancia temprana se demostró por primera vez con esta técnica, sólo para cederle su puesto a los nuevos instrumentos micromanométricos más compleÂjos. La importancia crucial de las relajaciones transiÂtorias del EEI para el reflujo trastocó todo el concepto etiológico del RGE. La técnica demuestra patrones normales y anormales de peristalsis y limpieza esofágiÂcas. En un estudio con vigilancia del pH esofágico junÂto con manometrÃa ya se demostró que la deglución farÃngea es el principal factor en la limpieza del lÃquiÂdo gástrico que refluye al esófago.El desarrollo de transductores de presión más pequeños y complejos e instrumentos de registro permitió la vigilancia ambuÂlatoria de la motilidad esofágica durante 24 horas. Con este método se demostró que el deterioro de la motiliÂdad esofágica aumenta en proporción paralela a la esoÂfagitis por reflujo en adultos y es seguro que su empleo se extenderá a los niños.
Es evidente que la manometrÃa tiene un potencial considerable en la evaluación de niños con RGE, pero por el momento sus aplicaciones clÃnicas son limitaÂdas. No puede detectar en forma directa el reflujo o la lesión de la mucosa esofágica. Tiene utilidad en el esÂtudio del niño con atresia esofágica reparada que desaÂrrolla reflujo.7El EEI de estos niños siempre tiene peÂristalsis deficiente y desorganizada y este trastorno es un factor importante para determinar el tratamiento.
Califica este Artículo
Categoría: PediatrÃa.
Deja una respuesta