Diagnóstico diferencial y tratamiento de la atresia yeyunoileal


Las enfermedades que pueden manifestarse con sín­tomas y signos similares a los de la atresia yeyunoileal incluyen la atresia del colon, vólvulo del intestino medio, íleo por meconio, quistes por duplicación, her­nia interna, íleo por sepsis, traumatismo al nacer, medicamentos maternos, premadurez e hipotiroidismo.Es probable que se requieran investigaciones especiales, como estudios con medio de contraste del tubo digestivo superior, enema con contraste, biop­sia rectal y prueba de deleción del gen delta F508 o una prueba de sudor para descartar fibrosis quística relacionada.

El retraso del diagnóstico puede disminuir la viabi­lidad (50%) y ocasionar necrosis franca y perforación (10 a 20%) del extremo bulboso proximal, anormalida­des en líquidos y electrólitos y aumento de la inciden­cia de sepsis.

Se inicia la reanimación con volumen y electrólitos. La descompresión con sonda nasogástrica o bucogástrica mejora la excursión diafragmática y previene el vómito y la aspiración.

El procedimiento quirúrgico depende de los hallaz­gos patológicos. La resección del intestino proximal y dilatado con anastomosis primaria terminoterminal (terminodorsal), con o sin reducción del intestino proxi­mal, es la técnica más frecuente.

Apenas en 1952, la mortalidad era del 80 a 90%.1470 El índice de supervivencia actual se aproxima al 90%.4,14,104 Al comprender que el intestino proximal dilatado e hipertrofiado era disfuncional, la enorme mejoría de la supervivencia durante los años subse­cuentes se debió sobre todo a las nuevas técnicas de anastomosis y material de sutura, así como al desarro­llo de la nutrición parenteral total. El tratamiento ade­cuado del síndrome de intestino corto debe mejorar aún más el pronóstico.

Consideraciones Tëcnicas

Una incisión supraumbilical transversal brinda ac­ceso al contenido abdominal. El líquido intraperitoneal debe enviarse para tinción de Gram y cultivo. En los casos no complicados es fácil atraer el intestino hacia la herida mediante la presión suave sobre sus bordes. Se identifican las perforaciones y se suturan antes de cualquier exploración adicional y la cavidad abdomi­nal se irriga con solución salina hasta eliminar todo detrito evidente. Algunas veces es necesario dividir las adhesiones vascularizadas.15 Debe exteriorizarse todo el intestino para determinar el sitio y tipo de obstruc­ción y excluir otras atresias y estenosis, malrotación o íleo por meconio. La malrotación debe corregirse me­diante la rotación contraria y corte de las bandas de Ladd.

Es necesario medir con cuidado la longitud del in­testino funcional estimado sobre el borde antimesenté­rico porque esto tiene relevancia pronóstica y puede determinar el método de reconstrucción. La permeabi­lidad del intestino distal a la anastomosis se verifica con inyección de solución salina en el intestino distal y la observación del flujo libre hacia el ciego. Si no se estableció la permeabilidad colónica antes de la opera­ción, debe confirmarse mediante la inyección de solu­ción salina, ya sea directa o mediante un catéter trans-rectal ya colocado.

Si la longitud total del intestino útil es adecuada (más de 80 cm más la válvula ileocecal), el intestino hipertrofiado proximal a la atresia se reseca hasta lle­gar al intestino de diámetro cercano al normal.En la atresia yeyunal alta, la resección puede extenderse hasta la tercera porción del duodeno. El aporte sanguíneo de los extremos seccionados del intestino debe conservar­se con cuidado.

Se remueve un segmento corto (4 a 5 cm) del intes­tino atrèsico distal en forma oblicua para que el lado mesentérico sea el más largo. Tal vez se requiera una incisión a lo largo del borde antimesentérico para crear una “boca de pescado” que iguale las aberturas para la anastomosis.

Es preferible usar una modificación en una capa de la anastomosis terminodorsal con monofilamento ab­sorbible de 5-0 o 6-0.Una alternativa consiste en efec­tuar una anastomosis extramucosa. Una vez que se ter­mina la anastomosis, se prueba la línea de sutura en busca de fugas y se aplican suturas de refuerzo en caso necesario. Se repara el defecto mesentérico, con mu­cho cuidado para no torcer la anastomosis.Tal vez sea difícil cerrar el defecto mesentérico en este mo­mento sin distorsionar o torcer el sitio de la anastomo­sis. El mesenterio conservado del intestino proximal que se extirpó puede usarse como colgajo vasculariza­do para cerrar los defectos residuales.

Se aplica una técnica similar para la estenosis y las membranas intraluminales. No se recomiendan proce­ dimientos como las enteroplastias transversales sim­ples, excisión de membranas y técnicas de derivación porque no eliminan los segmentos de intestino anor­mal, lo que produce síndromes de asa ciega. La anasto­mosis terminolateral colónica ileoascendente para la atresia ileal baja también es obsoleta.  No se sugieren la gastrostomía para descompresión ni las férulas transanastomóticas. Los autores colocan una sonda nasogástrica para descomprimir e inician nutrición parenteral total durante un corto plazo para introducir pronto la alimentación enteral gradual.

Al final de la operación, el intestino se devuelve con cuidado al abdomen para evitar torceduras o vólvulo intestinal.

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Categoría: Pediatría.




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