Diagnóstico y tratamiento de la malrotación intestinal


Para la obstrucción intestinal neonatal o cualquier otra situación en la que se incluya la malrotación en el diagnóstico diferencial, la evaluación imagenológica inicia con una radiografía simple del abdomen. No obstante, es posible que un paciente con vólvulo del intestino medio tenga una imagen radiográfica normal. En consecuencia, este estudio no es suficiente para descartar la malrotación. Los hallazgos radiográficos tempranos típicos de malrotación con vólvulo son la distensión del estómago y parte proximal del duodeno con escasez de aire en la parte distal del intestino. Estos datos son la consecuencia de la obstrucción duo­denal parcial. Aunque útiles, las radiografías simples tal vez no distingan la malrotación de la atresia o este­nosis duodenales. Por consiguiente, si hay duda acerca de la malrotación, se necesita un estudio de la parte proximal del tubo digestivo con medio de contraste. Por lo general, la malrotación con vólvulo produce una obstrucción incompleta de la porción descendente o distal del duodeno con apariencia de compresión ex­trínseca y torsión; a esta imagen se la conoce como “pico de ave”, “sacacorchos” o de apariencia “enrolla­da”

En contraste, la atresia duodenal puede presentarse en cualquier parte dentro del duodeno, pero tiende a ser más proximal, causa obstrucción completa y posee un contorno duodenal más liso, sin la apariencia enro­llada o en pico; tampoco existe la compresión extrínse­ca que se observa en la malrotación. La ausencia com­pleta de aire distal es típica de la atresia duodenal, mientras que la cantidad escasa, pero discernible, de aire en el intestino delgado distal es característica de la malrotación. La estenosis duodenal con obstrucción incompleta, particularmente si se localiza en un punto más distal, puede ser indistinguible de la malrotación por medios radiográficos, incluso con medio de con­traste intraluminal. La incertidumbre es indicación para la exploración quirúrgica inmediata. Además, la dife­renciación radiográfica de la malrotación con y sin vólvulo del intestino medio es poco confiable; por tan­to, es peligroso posponer la exploración quirúrgica con la expectativa radiográfica de que no se ha producido el vólvulo.

En la mayoría de las circunstancias, una serie gas­trointestinal superior con medio de contraste es el es­tudio imagenológico definitivo para las anomalías de la rotación  Una serie con medio de con­traste bien obtenida diferencia la obstrucción secunda­ria a una anormalidad de la rotación de la obstrucción duodenal intrínseca. Por lo regular se identifica la malrotación porque la unión gastroduodenal no se localiza en su posición normal. En la posición habitual está a la izquierda de la línea media, se eleva hasta el nivel del píloro y se fija en la parte posterior. En lugar de ello, en estos casos tiene una posición anterior, baja y a menu­do medial o a la derecha de la línea media, cuando se compara la malrotación con la disposición normal. La imagen lateral es muy útil para la valoración de las relaciones anterior y posterior de la unión duodenoye­yunal. La interpretación de una serie gastrointestinal superior con medio de contraste en esta situación es un poco subjetiva y depende del operador. Para obte­ner su valor máximo es preciso que un radiólogo pe­diatra experto efectúe el estudio, además de un estudio fluoroscópico de alta calidad en la sala de radiología con la participación directa del cirujano.

El enema con contraste ayuda a evaluar a los niños con problemas más generales de obstrucción intestinal neonatal, pero es menos confiable para la malrotación porque la posición del ciego y colon es muy variable e incluso puede tener una apariencia norma1.24 Sin em­bargo, el hallazgo de un ciego alto del lado derecho o izquierdo es anormal y consistente con malrotación. En presencia de ésta, el intestino delgado casi siempre se encuentra en la parte derecha del abdomen y el co­lon y el ciego suelen estar en el lado izquierdo .

Otros estudios imagenológicos que demuestran las relaciones axiles, como la ultrasonografía o la tomogra­fía computadorizada, pueden demostrar la malrotación en forma periódica.25 El hallazgo típico es la inversión de la relación entre la AMS y la vena mesentérica su­perior (VMS). En condiciones normales, la VMS está a la derecha de la AMS. Una AMS en posición anormal, por lo general anterior o a la izquierda de la VMS, su­giere malrotación. Si existe, este hallazgo es importan­te, pero no es lo bastante confiable para establecer el diagnóstico de malrotación con vólvulo. De igual for­ma, una relación anormal entre la vena y la arteria mesentéricas superiores no siempre excluye la malro­tación. Pese a que estos hallazgos pueden conducir al diagnóstico cuando se reconocen, las limitaciones in­dican que casi nunca es un abordaje útil en el lactante que se evalúa por obstrucción intestinal neonatal.

Los recién nacidos y lactantes con anormalidades de la rotación requieren tratamiento quirúrgico. Como se describió antes, la propensión al vólvulo es mayor en los neonatos y lactantes. Para el paciente sintomáti­co, la evaluación, reanimación y preparación preope­ratoria deben llevarse a cabo al mismo tiempo para que la laparotomía siga de inmediato al diagnóstico de malrotación. La urgencia se explica por el hecho de que un retraso de unas cuantas horas puede significar la diferencia de la viabilidad del intestino medio y por tanto se relaciona con la posibilidad de salvarlo. Si no es posible preservar el intestino medio en la laparoto­mía, el índice de supervivencia se aproxima al 50% y siempre se logra sólo con hiperalimentación parenteral permanente o a largo plazo. En fechas más recientes, el trasplante intestinal (con o sin trasplante hepático) se convirtió en una alternativa, pero no hay duda que estos abordajes complejos deben evitarse siempre que sea posible.No hay razón para retrasar la exploración quirúrgica cuando el diagnóstico clínico es malrotación con posible vólvulo del intestino medio.

La presencia de síntomas suscita la sospecha de vól­vulo; en consecuencia, está indicada la exploración temprana en todos los pacientes sintomáticos. Además, siempre debe cuestionarse si un sujeto “asintomático” recién detectado está en realidad libre de molestias, ya que las investigaciones que conducen a este diagnósti­co casi nunca se realizan sin alguna queja específica por parte del individuo.

La preparación preoperatoria para los lactantes sin­tomáticos no es diferente de la de cualquier otro recién nacido grave que requiera una laparotomía de urgen­cia. Las necesidades incluyen reanimación con líqui­dos mediante catéteres intravenosos adecuados, des­compresión nasogástrica, tal vez una sonda uretral y apoyo médico intensivo de las necesidades electrolíti­cas y respiratorias críticas. Es conveniente iniciar tam­bién la cobertura antibiótica de amplio espectro. Es más importante la necesidad de abreviar el acceso al quiró­fano.

El tratamiento del paciente mayor asintomático con malrotación es objeto de controversia Algunos auto­res creen que debe realizarse la corrección pronta, pero no apremiante, en presencia de malrotación conocida si no hay contraindicaciones médicas absolutas.La justificación incluye varios problemas. Uno es que el diagnóstico de malrotación casi nunca se establece sin un estudio gastrointestinal con medio de contraste y, aunque los síntomas sean inespecíficos, tal vez sí tengan manifestaciones sin signos evidentes de obstruc­ción o insuficiencia vascular catastrófica. Asimismo, no hay al parecer un límite superior en la edad a la cual existe riesgo de vólvulo. El niño mayor tiende a encontrarse más a menudo con molestias crónicas y presenta vólvulo con menor frecuencia. No obstante, el riesgo de isquemia intestinal no depende de la edad, una vez que se establece el vólvulo. La cuidadosa re­visión de la bibliografía disponible, incluida la expe­riencia de Robert Gross, sugiere que la incidencia de vólvulo con la malrotación no corregida se aproxima a uno de cada tres durante un seguimiento limitado.

No existe una técnica imagenológica confiable para establecer si la anchura del pedículo vascular de la AMS confiere al paciente un riesgo especial para el vólvulo. Puesto que las consecuencias potenciales de la malro­tación con vólvulo incluyen la muerte y síndrome de intestino corto, y dado que el procedimiento correctivo es relativamente directo, habitualmente se indica la reparación oportuna. Sin importar la edad, las anorma­lidades de la rotación que se encuentran de manera incidental en la laparotomía deben evaluarse y corre­girse, si es necesario, ya que en esta circunstancia, la reparación suele ser directa y no incrementa la morbi­lidad.

Un dilema adicional es la circunstancia de las anor­malidades de la rotación del intestino medio relaciona­das con cardiopatía congénita en los síndromes por heterotaxis.L9 En esta situación, parece adecuado man­tener al paciente en observación cuidadosa con retraso del procedimiento de Ladd hasta que se estabilice la fisiología cardiaca por medios quirúrgicos.

Se ha señalado que un abordaje alternativo sería la evaluación laparoscópica del mesenterio del intestino medio y la práctica del procedimiento de Ladd, en caso necesario.Aunque se ha descrito, aún no se ha di­fundido su aplicación y no ofrece la visualización sin restricciones del mesenterio, que es tan valiosa.

El abordaje general de los autores para un niño ma­yor asintomático con malrotación consiste en realizar una exploración abdominal abierta, electiva y pronta con procedimiento de Ladd cuando se establece el diag­nóstico de malrotación.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario