Diagnóstico y tratamiento para el quiste del colédo­co en niños


Los quistes del colédoco son más frecuentes en Ja­pón; en general, en todas las razas la proporción mujer:varón es de 4:1.  Los pacientes casi siempre se detectan en los primeros 10 años de edad y, de acuerdo con la experiencia del autor, las personas caucásicas tienen a menudo un ancestro aborigen norteameri­cano.

La mayoría de los niños tiene ictericia intermitente leve, muchas veces presente durante cierto tiempo an­tes del diagnóstico. La tríada típica de dolor abdomi­nal, ictericia y una masa abdominal sólo se encuentra en la tercera parte de los niños. Es necesario descar­tar la pancreatitis en niños con elevación de enzimas y dolor. También es posible que presenten sepsis y co­langitis y algunas veces el quiste se rompe, con el ab­domen “agudo” quirúrgico consecuente, aunque esto es infrecuente.

Por lo regular, la manifestación del quiste del colé­doco en el lactante no incluye más síntomas que la ictericia persistente. En estos lactantes, la obstrucción distal puede ser extrema; empero, el sistema ductal proximal es normal o tiene crecimiento, lo que estable­ce un gran contraste con la atresia biliar.

En el examen macroscópico, la forma típica del quiste del colédoco tipo 1 muestra una enorme dilatación del conducto con pared relativamente delgada; en el exa­men microscópico, sólo se identifica tejido conjuntivo fibroso, sin mucosa normal.

El ultrasonido es el mejor estudio inicial para el quiste del colédoco. Un estudio de alta resolución pue­de delinear con exactitud el quiste y los conductos in­trahepáticos. Muchas veces, ésta es la única prueba diagnóstica necesaria. Es posible que se requiera una imagen por tomografía computadorizada o imágenes biliares con gammagrafía PIPIDA con tecnecio m. En algunos casos raros es útil la colangiografía percutánea transhepática o CPER. Sin embargo, esta última puede desencadenar un cuadro de pancreatitis.

El tratamiento de elección para el quiste del colédo­co es la excisión con anastomosis directa del segmento proximal normal a un asa de yeyuno con técnica Roux en Y. El drenaje externo se reserva para casos con des­compresión de urgencia en sujetos con alto riesgo y debe usarse como medida temporal. La enterostomía del quiste no debe hacerse por el alto índice de estre­chamiento y la posibilidad de degeneración maligna más tarde.”

Las características importantes de la resección de un quiste del colédoco son: delineación precisa de las características anatómicas, resección de cualquier re­cubrimiento epitelial del quiste y anastomosis directa del extremo yeyunal al árbol biliar recubierto con mu­cosa normal. De acuerdo con esto, el autor recomienda la colangiografía transoperatoria, que permite determi­nar la extensión proximal de la enfermedad El cuerpo del quiste puede cortarse completamente o por disección del plano interior del quiste, lo que deja la cubierta fibrosa exterior. En el caso típico hay epi­sodios prolongados y recurrentes de colangitis y la pared del quiste se adhiere a la vena porta adyacente; en estos casos, es más segura la resección de la mucosa. Por el contrario, si la inflamación no ha sido intensa es mejor retirar todo el quiste.

Muchas veces es difícil localizar la parte distal del colédoco. El autor recomienda la disección de la parte externa del quiste para encontrar el segmento distal del colédoco, casi siempre pequeño, en el punto donde entra al páncreas . Esta parte distal del colé­doco se liga con sutura permanente. El cuerpo del quiste se diseca en sentido proximal y, si es necesario, se ex­tirpa la vesícula biliar hasta llegar al sistema normal de conductos. Si no se distingue con claridad esta fronte­ra, puede practicarse el corte congelado transoperato­rio para confirmar el recubrimiento mucoso intacto en la parte proximal del conducto. En caso de un quiste tipo 1, se drenan después los conductos proximales hacia un extremo yeyunal de Roux en Y. La anastomo­sis se forma con monofilamento de polidioxanona 5-0 o 6-0 con técnica continua. Si hay inflamación exten­sa, el autor y sus colegas utilizan una férula interna de un catéter arterial umbilical calibre 5 F en el extremo yeyunal y la pasan por la anastomosis para inmovilizar y descomprimir los conductos hepáticos. Esta técnica también se utiliza para los quistes tipo 4 o 5 en los que suele haber dilatación de los conductos. El quiste tipo 5 (enfermedad de Caroli) con compromiso intrahepático limitado a un lóbulo puede resecarse. No obstante, si existen dilataciones intraparenquimatosas, es probable que haya estasis recurrente con cálculos. Esta es una situación difícil de manejar y a veces se necesitan féru­las transhepáticas con una sonda en U. El coledococele tipo 3 es relativamente raro; el quiste casi siempre está recubierto con mucosa duodenal. El quiste se descubre mediante un abordaje transduodenal y se realiza una esfinteroplastia. El quiste tipo 2 requiere resección y reanastomosis del colédoco. Si el conducto es muy pe­queño, está indicada la anastomosis sobre una férula.

Se utiliza un drenaje de Jackson-Pratt, que se retira una vez que se recupera la peristalsis intestinal. Des­pués de la operación, debe vigilarse la función hepáti­ca con pruebas enzimáticas en serie. La práctica anual del examen ultrasonográfico detecta cualquier cambio adicional en las vías biliares.

 Los resultados son habitualmente buenos y la ma­yor parte de los pacientes experimenta una evolución posoperatoria sin complicaciones. Las complicaciones tardías incluyen estrechamiento ductal, colangitis, sep­sis, insuficiencia hepática, carcinoma e hipertensión portal.47 Los individuos que tenían drenaje previo con anastomosis entre el intestino y el quiste deben some­terse a la excisión electiva del resto del quiste. El índi­ce de degeneración maligna se atenúa si la excisión es completa.Cuando se efectuó una resección incom­pleta, el índice de colangiocarcinoma es de 2.5 a 5%, 20 veces mayor al de la población general, con una supervivencia menor a un año, si se detecta el cáncer.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario