Embriología de la rotación intestinal


El desarrollo normal del intestino humano incluye rotación y fijación del intestino medio embrionario. El primero en identificar estos fenómenos normales fue Mall’ en 1898 y Dott  los describió con detalle en 1923. Las anomalías de la rotación y fijación producen un espectro de trastornos anatómicos de importancia clí­nica, desde anormalidades asintomáticas hasta vólvulo catastrófico del intestino medio y muerte. William E. Ladd describió las características clínicas y anatómicas de este grupo de trastornos en su texto de 1941 Cirugía abdominal en lactantes y niños. Aunque los pronósti­cos contemporáneos han mejorado mucho, después de esa fecha pocas precisiones han sido necesarias para comprender la anormalidad anatómica básica o su tra­tamiento quirúrgico técnico. Es indispensable conocer muy bien la embriología del intestino, sobre todo del intestino medio, para entender las manifestaciones clí­nicas y hallazgos quirúrgicos relacionados con las anomalías de la rotación intestinal.

? Embriología

Al principio, el intestino primitivo es una estructura tubular, casi lineal, compuesta de tejido endodérmico y centraZa dentro del embrión. Todo el tubo digestivo y los órganos relacionados se forman a partir de esta estructura y sus derivados. En el ser humano, el intes­tino primitivo medio se define como la porción del in­testino primitivo que se abre en la parte ventral hacia el saco vitelino. Para la 5a semana de gestación, la aber­tura ventral al saco vitelino se estrechó tanto que ape­nas tiene el diámetro del intestino longitudinal y esa porción se denomina conducto onfalomesentérico. El crecimiento y elongación desproporcionados del intes­tino primitivo medio que inicia en la 5a semana de ges­tación deriva en tres procesos distintos que se relacio­nan con las anomalías de la rotación intestinal.

Primero, la herniación del asa primaria del intestino medio ocurre en la base del cordón umbilical (fig. 31­1A a C). Esto permanece hasta cerca de la 10a semana de gestación. El eje del asa primaria del intestino me­dio es la arteria mesentérica superior (AMS) y el con­ducto onfalomesentérico se localiza en su vértice. Esta asa primaria gira 180° en sentido levógiro, por lo que la porción proximal (prearterial) del asa adquiere una posición posterior a la AMS. Al final, la parte más cra­neal del segmento prearterial y una porción del intesti­no anterior forman la parte proximal del duodeno, que se localiza a la derecha de la línea media. El segmento prearterial más distal pasa hacia atrás y se fija a la iz­quierda de la AMS. Este segmento horizontal forma la tercera y cuarta porciones del duodeno y en condicio­nes normales está adherido a la pared posterior del cuerpo a nivel del ligamento de Treitz y a la izquierda de la aorta. Por lo tanto, este último segmento del duo­deno completa un arco de 270° en sentido levógiro a partir de su localización original.

El yeyuno y la parte proximal del íleon sufren una elongación considerable y forman cerca de seis asas intestinales primarias al momento del nacimiento. El segmento posarterial del intestino medio embrionario da lugar a la parte terminal del íleon, ciego, hemicolon derecho y parte proximal del colon transverso. Este segmento también rota 270° en sentido levógiro, pero este movimiento es anterior a la AMS . En consecuencia, al principio el ciego se localiza a la iz­quierda, luego es anterior y al final está a la derecha de la AMS, antes de fijarse en la ubicación final del adul­to en la fosa iliaca derecha.  El segmento prearterial del intestino medio maduro se extiende desde el duodeno hasta el rema­nente del conducto onfalomesentérico y el segmento posterior está representado por el íleon y el colon dis­tal a este punto, que termina en la parte intermedia del colon transverso.

La segunda etapa del desarrollo del intestino medio es la retracción del intestino extracelómico. Este pro­ceso tiene lugar entre las semanas 10a y 12a, conforme la rotación de los segmentos prearterial y posarterial se aproxima a los 180° a partir de la orientación original. En este punto, la unión duodenoyeyunal pasó por de­trás de la AMS, la mayor parte del intestino delgado está a la derecha de la línea media y el ciego y colon ascendente están en posición anterior a la AMS des­pués de la reducción hacia la parte izquierda del abdo­men. Muchas anomalías frecuentes de la posición se originan como resultado de la interrupción del desa­rrollo durante este periodo de dos semanas.

El paso final del proceso de posición del intestino medio normal es la fijación del intestino a la pared posterior del cuerpo. Esto ocurre después de la 12′ se­mana de gestación, cuando se completa el descenso cecal. Los puntos normales de fijación incluyen el cie­go en la fosa iliaca derecha y la unión duodenoyeyunal en el ligamento de Treitz, a la izquierda de la aorta y anterior+a la vena renal izquierda La fijación oblicua resultante del mesenterio es de base ancha y en condiciones normales no hay riesgo de vólvulo. Por el contrario, cuando se interrumpen la rotación y la fijación, la base del mesenterio no se fija ni es ancha y por tanto el intestino medio puede sufrir un vólvulo’ Además del riesgo de vólvulo mesentérico, la mayoría de los individuos con anomalías de rotación tiene la posibilidad de sufrir compresión duodenal extrínseca y obstrucción por bandas peritoneales aberrantes (ban­das de Ladd) que fijan el ciego y el colon en posición anormal a la pared posterior del cuerpo.

El grupo de anomalías de fijación se conoce como malrotación y se debe a la interrupción de los fenóme­nos embriológicos mencionados. Las anormalidades más frecuentes incluyen la ausencia de rotación, rota­ción incompleta y varias formas intermedias de éstas. Son más raras las hernias mesocólicas y otras irregula­ridades. Aunque es poco preciso, el término malrota­ción se incorporó al vocabulario médico y se utiliza en este capítulo, al igual que en la práctica clínica, para abarcar las diversas malformaciones de importancia quirúrgica que se revisan en los párrafos siguientes. Los defectos anatómicos son muy variables y, aunque exista alguna anormalidad de la rotación, de ninguna manera los sujetos afectados tienen alguna configura­ción anatómica que ocasione síntomas o problemas fi­siológicos. Las manifestaciones clínicas que se discu­ten aquí se relacionan con la obstrucción duodenal o el vólvulo del intestino medio con insuficiencia vascular intestinal.

La obstrucción duodenal intrínseca por una mem­brana luminal o atresia es un hallazgo infrecuente pero bien descrito; se refiere que existe en 8 a 12% de los lactantes con anomalías de la rotación.5Por consiguien­te, la eliminación de esta posibilidad es una obligación técnica de importancia, ya sea al momento de la opera­ción o antes de ésta.

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Categoría: Pediatría.




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