Estenosis laringotraqueal

 

La estenosis subglótica (ESG) adquirida se recono­ció bien como una entidad en 1965, cuando se intro­dujo la intubación endotraqueal a largo plazo para el apoyo ventilatorio de recién nacidos.27 Debido a que el cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso com­pleto natural en las vías respiratorias, una sonda endo­traqueal muy grande o fijada de manera impropia pue­de erosionar la mucosa con estenosis subsecuente.

Interrogatorio y exámen físico Por lo regular, el interrogatorio señala lo «típico»: se requirió apoyo ventilatorio durante varios días o sema­nas; en muchas ocasiones se colocó una sonda buco-traqueal; la sonda seleccionada fue todo lo grande po­sible para prevenir un escape de aire; es posible que la extubación haya resultado difícil y que se requirieran varias intubaciones repetidas y tal vez esteroides para reducir el edema; después del éxito de la extubación inicial, el niño desarrolló de manera gradual un estri­dor y retracción progresivos de la pared anterior del tórax; el paciente no come bien por insuficiencia respi­ratoria y es posible que se haya practicado una traqueo­tomía.

El examen físico, cuando no se ha efectuado una traqueostomía, revela con mayor frecuencia cierto ele­mento de desnutrición además de insuficiencia respi­ratoria: respiración difícil, retracción y estridor. Es ne­cesario identificar trastornos como paladar hendido, atresia coanal, retrognatia y otras anomalías craneofa-ciales. La introducción de una sonda para aspiración flexible a través de cada narina comprueba la permea­bilidad nasal. Es necesario examinar el paladar para buscar una hendidura. La auscultación sobre la tráquea cervical puede revelar un movimiento restringido del aire en un nivel particular.

Valoración Radiológica

Las radiografías simples del cuello permiten con fre­cuencia estimar la longitud de la estenosis. La razón más importante para la valoración radiológica de las vías respiratorias es descartar una estenosis traqueal concurrente, anillos traqueales completos en un seg­mento largo y compresión vascular de las vías respira­torias.

Valoración endoscópica

En todos los pacientes en que se sospecha alguna anormalidad de las vías respiratorias debe practicarse una nasofaringoscopia fibróptica flexible con el sujeto despierto. El examen se inicia en la cavidad nasal ante­rior para descartar una estenosis de la abertura piri­forme y sigue en sentido posterior para eliminar una estenosis o atresia de las coanas. La observación hipo­faríngea hace posible valorar el tono hipofaríngeo. Pue­den estimarse la epiglotis y los cartílagos aritenoideos para edema o eritema consistentes con RGE. Es posible observar laringomalacia. La valoración precisa de la mo­vilidad de los pliegues vocales sólo puede llevarse a cabo con un endoscopio flexible con el niño completa­mente despierto.

La endoscopia rígida es aún la clave para el diagnós­tico de ESG y otra afección traqueal. Es esencial y ne­cesario utilizar telescopios, broncoscopios y sondas endotraqueales de tamaño apropiado.

Un recién nacido de término con un anillo cricoides menor de 4 mm de diámetro tiene ESG. Debe ser posi­ble intubar a un lactante de término con una sonda endotraqueal de 3 mm (diámetro interno) y tener aún cierto escape de aire alrededor de la sonda a una pre­sión menor de 30 cmH2O.

Se calibra la estenosis con una sonda endotraqueal para formular un plan operatorio y valorar la respuesta al tratamiento. Una sonda endotraqueal que permite un escape a una presión menor de 30 cmH2O se consi­dera de tamaño apropiado. En la figura 21-4 se muestra el sistema de gradación de una ESG.

Una vez que se identifica la estenosis, es necesario medir su longitud desde su extensión superior a la in­ferior. Se cuantifica la distancia desde la superficie in­ferior de las cuerdas vocales verdaderas hasta la parte más superior de la estenosis, al igual que la distancia desde la superficie más inferior de la estenosis hasta la sonda de traqueostomía (si existe).

Hay que observar las características de la estenosis, como una forma elíptica, entrepaños laterales promi­nentes, predominancia anterior o posterior y colapso supraosteomal. La presencia de anomalías inflamato­rias o de tejido de granulación indica que la cicatriz no está madura y que la intervención quirúrgica puede tener menos éxito. Es necesario valorar cuidadosamen­te la tráquea y los bronquios para pruebas de malacia, compresión u otras anormalidades que pueden afectar el resultado final de la reconstrucción laringotraqueal

Categoría: Pediatría.