Estrechamiento esofágico y esófago de Barrett


Los estrechamientos esofágicos son una complica­ción grave y casi siempre tardía del RGE. Estos estre­chamientos son consecutivos a la esofagitis grave y en algunos casos se acompañan de esófago de Barrett. Los principios terapéuticos básicos son la corrección quirúrgica del RGE para que la esofagitis se cure y la dila­tación del estrechamiento. Las dilataciones pueden iniciarse desde el momento del diagnóstico. Si es po­sible realizarlas en forma segura, pueden aplicarse dila­taciones anterógradas. Sin embargo, a menudo se prefieren las dilataciones retrógradas o anterógradas guiadas con una cuerda, por razones de seguridad y porque son prácticas. Es obvio que cuando se emplea la técni­ca con cuerda se necesita una gastrostomía preliminar. Se pasa una cuerda delgada por la nariz, esófago y estómago que sale por la gastrostomía. Para el momento de la dilatación, la cuerda se sustituye por una más gruesa y el extremo superior se extrae por la boca. Lue­go pueden insertarse los dilatadores de Tucker a través del estrechamiento desde arriba. La seguridad de esta técnica está comprobada y puede realizarse sin aneste­sia en el paciente ambulatorio.

Por lo regular, las dilataciones son ineficaces hasta que se controla el reflujo. Es posible realizar dilatacio­nes directas del estrechamiento durante la laparotomía, sea con el dedo o con dilatadores de Hegar.Si esto no es posible por la localización o longitud del estrecha­miento, se utilizan los dilatadores de Tucker guiados con una cuerda (como se mencionó antes). Después de la dilatación transoperatoria se practica una fundupli­cación de Nissen. Están indicadas las dilataciones pos-operatorias guiadas por una cuerda en caso necesario.

En una serie de 18 niños consecutivos con estrecha­mientos los resultados fueron excelentes. De los 18 pacientes, 15 necesitaron una a 10 dilataciones en un periodo de dos a ocho meses después de la operación, mientras que otros tres no requirieron ninguna. La dis­fagia se alivió casi de inmediato. La mortalidad fue nula y no hubo complicaciones de obstrucción intestinal o infección. Tampoco se produjo distensión por gas. En los esofagogramas de seguimiento se observó la resolu­ción completa en 12 y mejoría significativa en los seis restantes. La incidencia de estrechamiento en los indi­viduos con RGE fue de 15% y la edad promedio al momento del diagnóstico del estrechamiento fue de 5.5 años. Casi en todos los estrechamientos por reflujo se tuvo éxito con operaciones antirreflujo y dilataciones. La resección sólo se requiere en casos raros.

Un gran número de informes confirma la efectivi­dad del omeprazol en el tratamiento de la esofagitis en niños. Es probable que el fármaco tenga al final un papel como auxiliar en la terapia de los estrechamien­tos por reflujo, pero aún no hay informes sobre esta aplicación. Aunque su efectividad en la esofagitis es aparente, su éxito en la esofagitis avanzada no es tan notorio; menos de la mitad de los casos de esofagitis de grado 4 mejoró con omeprazo1.158 La recurrencia pare­ce inevitable cuando se suspende el fármaco.

El esófago de Barrett es una complicación de la eso­fagitis y a menudo se acompaña de estrechamiento. Aunque habitualmente se considera bastante frecuente en la infancia, la incidencia publicada fluctúa entre 4 y 14% de los niños con RGE en dos series. En otro informe se encontró esófago de Barrett en 25% de los niños con estrechamientos por reflujo. En los adul­tos se documentó el aumento progresivo de la inciden­cia y gravedad de la displasia en el epitelio cilíndrico con observaciones endoscópicas y biopsias repetidas en un periodo de varios años. Se siguió a un grupo de 50 adultos con esófago de Barrett durante 1.5 a 14 años (promedio, 5.2 años).” Se encontró displasia de grado bajo sólo en seis en la evaluación inicial. En el examen final, 13 personas presentaban displasia. Esta anoma­lía era de grado bajo en 10 y de grado alto en tres. Además, cinco pacientes más habían desarrollado ade­nocarcinoma.

El incremento progresivo de la incidencia y grave­dad de la displasia, junto con el desarrollo de carcino­ma, hacen que el esófago de Barrett sea un trastorno preocupante. En una institución se publicaron dos ca­sos de carcinoma en niños originado en el esófago de Barrett.Un paciente tenía 11 años de edad y el otro 14 al momento del diagnóstico del tumor maligno. Hay un informe de adenocarcinoma esofágico con localiza­ción adyacente a la unión esofagogástrica en una mu­jer de 20 años que se sometió a reparación de atresia esofágica y FTE durante el periodo neonatal. Se la trató con resección extensa y restauración de la conti­nuidad mediante interposición de un segmento de co­lon. La pieza quirúrgica no mostró epitelio de Barrett, pero es cierto que existe una razonable probabilidad de que el esófago de Barrett estuviera en realidad pre­sente en algún momento, pero que el tumor ocultó.

Es obvio que decidir el mejor tratamiento para el niño con reflujo y esófago de Barrett es un problema de consideración. Un niño de 12 años de edad se trató con una operación antirreflujo con resultados clínicos excelentes.Dos años más tarde se encontró eviden­cia distintiva de regresión en el examen endoscópico macroscópico y en el histológico, con sustitución del epitelio cilíndrico por escamoso y la regresión conti­nuó por un periodo de tres años más. En otro caso, después de la operación contra el reflujo, se alcanzó la regresión completa.

Sin embargo, el esófago de Barrett casi nunca regre­sa en la infancia después de la operación para corregir el reflujo. Se mantuvo el seguimiento de cinco niños con esófago de Barrett sometidos a funduplicación de Nissen. No se encontró evidencia de regresión en la evaluación endoscópica y con biopsia realizada cada año. Otro informe de 11 niños con esófago de Barrett también señaló la falta de regresión en tres sujetos des­pués de la operación antirreflujo.Se recomienda la evaluación en seguimiento prolongado con endoscopia y biopsia para detectar cambios displásicos y prevenir o descubrir un carcinoma en una etapa temprana.En fecha reciente se informó el uso de la ablación en­doscópica con láser del epitelio. En 17 adultos con RGE y esófago de Barrett se realizaron operaciones an­tirreflujo exitosas. No se encontró reflujo posoperato­rio con la evaluación endoscópica y vigilancia del pH durante 24 horas. En 11 de ellos, el epitelio anormal se destruyó con técnica de energía láser a través de un endoscopio en una a ocho sesiones. El epitelio regene­rado en el esófago era escamoso en los 11 sujetos, aun­que dos mostraron metaplasia intestinal en el cardias adyacente. Las otras seis personas sólo se sometieron a la operación contra el reflujo y en todos el esófago de Barrett permaneció sin cambios.

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Categoría: Pediatría.




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