Etiología de la Atresia y estenosis yeyunales


Pese a que se han postulado varios mecanismos para explicar las malformaciones por atresia intestinal,27 28’55,56 la teoría más favorecida es la de un accidente vascular intrauterino localizado con necrosis isquémica del in-testino estéril, con la resorción subsecuente del (los) segmento(s) o afectado(s) Esta teoría se basa en los resultados de una investigación en 79 ni­ños con atresia intestinal tratados en The Hospital for Sick Children en Londres.

Las agresiones vasculares mesentéricas, como la li­gadura de un asa intestinal para simular el efecto del vólvulo, intususcepción e interferencia con el aporte sanguíneo segmentario, se crearon en fetos de perros, lo que condujo a grados y patrones variables de obs­trucción intraluminal, y se reprodujo en forma exacta el espectro de estenosis y atresia que se encuentra en personas.

Se demostró que se absorbían pronto los segmentos desvitalizados de intestino, quedaban separados el in­testino proximal y el distal del segmento desvasculari­zado y se sellaban sus extremos ciegos redondeados; además, las adherencias contiguas al proceso patológi­co desaparecían, a menos que una perforación ocasio­nara peritonitis por meconio. El intervalo entre la agre­sión isquémica y el nacimiento de los animales de ex­perimentación fue demasiado corto para establecer la histopatología del fenómeno. Los estudios histológicos secuenciales de este proceso en fetos de conejos mos­tró licuefacción rápida, absorción y resolución del teji­do necrótico después de la oclusión vascular. Más tar­de, estos hallazgos experimentales se observaron en varios modelos animales diferentes.

Estos hallazgos, junto con la evidencia clínica de presencia de bilis, lanugo y células epiteliales escamo­sas por el líquido amniótico distal a la atresia, apoyan la hipótesis. Además, hay evidencia de intusus­cepción intrauterina, vólvulo de intestino medio, oclu­siones tromboembólicas, hernias internas transmesen­téricas e incarceración o atrapamiento del intestino en un onfalocele o gastrosquisis en personas, lo que con­dujo a la aceptación de la hipótesis. En la se­rie de los autores, las anomalías digestivas relaciona­das con la atresia yeyunoileal eran casi todas de tal naturaleza que predisponían a la estrangulación del intestino fetal. La fijación anormal del mesenterio se refirió en 45% de los lactantes con atresia yeyunoileal y oclusiones múltiples.’ Se encontró evidencia de “ac­cidente vascular” en 110 (44%) de los 250 neonatos con atresia yeyunoileal en la serie de los autores. En 84 se detectó malrotación o vólvulo, exónfalo en cinco,

gastrosquisis en tres, íleo por meconio en cinco, peri­tonitis por meconio en siete, enfermedad de Hirsch-sprung con atresia proximal en cinco y hernia interna en un recién nacido. La intususcepción intrauterina con evidencia posnatal de intususcepción y atresia proxi­mal se detectó en dos pacientes y casi siempre es la causa de 0.6 a 1.3% de las atresias. El sitio de la atresia por esta causa es habitualmente ileocecal. La baja pre­valencia de las anormalidades relacionadas concuerda con el patrón que se observa en los países en desa­rrollo.’

Se encontró evidencia de infarto intestinal en 42% de los 449 casos de atresia yeyunoileal en una serie colatera1 La naturaleza localizada del accidente vascu­lar que ocurre en una etapa tardía del desarrollo fetal explicaría la baja incidencia (< 10%) de anormalida­des concomitantes en órganos no abdominales. En algunos casos raros se encontró atresia yeyunoileal vin­culada con atresias esofágica, gástrica, duodenal, coló­nica y rectal, así como atresia biliar, mielomeningocele y enfermedad de Hirschsprung. El azul de meti­leno que se utilizó para la amniocentesis en embarazos gemelares se mencionó como causa de atresia del in­testino delgado.

Por lo general, la anomalía no tiene causas genéti­cas, aunque hay descripciones de gemelos monocigotos y hermanos afectados, todos con membranas múlti­ples No existe relación entre la atresia yeyunoileal y la edad de los padres o alguna enfermedad materna. Aunque las anormalidades cromosómicas son relativa­mente frecuentes en la atresia duodenal, se encuentran en menos del 1% de las atresias más distales.

Uno de cada tres lactantes sufre premadurez impor­tante y a menudo pesa menos de lo adecuado para su edad gestacional.69 Es probable que el líquido amnióti­co contribuya al crecimiento fetal, sobre todo en la úl­tima semana de gestación. A pesar de esto, el patrón de crecimiento intrauterino casi nunca es muy distinto al de otros lactantes.

Patología

La clasificación morfológica de la atresia yeyunoileal en tres tipos tiene un gran valor pronóstico y terapéu­tico. La modificación conservó la clasificación ori­ginal, pero agregó una categoría especial, el tipo III(b) en cáscara de manzana, y consideró las atresias múlti­ples como tipo IV Esto subraya la importancia de la pérdida relacionada de longitud intestinal, aporte san­guíneo colateral anormal y atresias o estenosis conco­mitantes (fig. 30-9). La atresia más proximal determi­na si el problema se clasifica como atresia yeyunal o ileal. Aunque es más frecuente que haya una sola atre­sia, es posible encontrar múltiples segmentos atrésicos en 6 a 21% de los casos.

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Categoría: Pediatría.




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