Etiología y patogenia de la enterocolitis necrosante


 La ECN produce grados variables de necrosis isqué­mica del intestino delgado y grueso del neonato. Las muestras intestinales de la resección quirúrgica y las necropsias muestran compromiso simultáneo del in­testino delgado y el colon en 44%, sólo del colon en 26% y únicamente del intestino delgado en 30%.31 Mientras que los aspirados gástricos con prueba de guayaco positiva son un dato clínico inicial frecuente de la ECN, la lesión gástrica transmural es rara.

Los hallazgos histopatológicos de las muestras in­testinales de pacientes con ECN apoyan una causa is­quémica. La característica microscópica más frecuente es la necrosis por coagulación . Otros signos incluyen inflamación aguda y crónica, crecimiento bac­teriano excesivo y neumatosis intestinal. Es infrecuen­te hallar trombos en la arteria mesentérica superior. En un estudio, la regeneración del epitelio intestinal se encontró en más de la mitad de las piezas. Esto sugie­re que muchos casos de ECN son un desequilibrio en­tre la reparación y la lesión que deriva en perforación intestinal y deterioro clínico.

Etiología y patogenia

La etiología de la ECN es especulativa. Los datos epidemiológicos señalan que la infección tiene una participación notoria, aunque la inmadurez de la fun­ción de barrera del tubo digestivo y la motilidad intes­tinal en el lactante prematuro tal vez intervengan tam­bién en la patogenia. La observación clínica y el estu­dio histopatológico sugieren que la isquemia es la vía final común.

El descubrimiento de la causa de la ECN se dificulta por el pequeño número de pacientes afectados, la va­riabilidad del cuadro clínico y la falta de modelos ani­males representativos. Cualquier teoría del origen de la ECN debe conciliar las observaciones clínicas y pa­tológicas. Casi todos los neonatos con ECN son prema­turos y se alimentaron poco tiempo antes. Las características histológicas de las piezas resecadas muestran necrosis por coagulación. Se reconoce asimismo que la ECN puede presentarse en epidemias y que las medi­das higiénicas interrumpen los brotes. Se cree que los trastornos circulatorios, inmunología intestinal, infec­ción, inflamación y prácticas alimentarias ayudan a explicar el origen de la enterocolitis necrosante.

Trastornos circulatorios

Siempre se ha pensado que la isquemia intestinal es un componente importante de la ECN. La evidencia histológica de necrosis intestinal estableció la base clí­nica para esta idea. Al principio se creyó que la asfixia perinatal desviaba la sangre de la circulación visceral, con la isquemia consecuente. Esta respuesta, o reflejo de Herring-Breur, ocurre en los mamíferos acuáticos. La teoría perdió fundamento por la falta de evidencia de asfixia en la mayoría de los estudios epidemiológi­cos controlados de los recién nacidos con ECN. No está claro aún si la isquemia es un desencadenante de la enterocolitis o si es la vía final común de un proceso que incluye infección, inflamación y alteración de las defensas inmunológicas de la mucosa.

La evidencia experimental acerca del control intrín­seco de la circulación neonatal y el consumo intestinal de oxígeno aclaró la función de los trastornos circu­latorios en la fisiopatología de la ECN. La comparación entre los anillos vasculares mesentéricos de cerdos de tres días de edad y los de 35 días mostró una reducción significativa de su capacidad para relajarse después de un periodo breve de isquemia.33 Este hallazgo implica que los recién nacidos tal vez presenten vasoconstric­ ción sin oposición como respuesta a los fenómenos is­quémicos menores, lo que cierra un ciclo de agrava­ción de la isquemia y daño tisular. Además, los cerdos neonatos son más susceptibles a la lesión mucosa des­pués de la isquemia en presencia de alimentos.” Esto indica una menor capacidad de los recién nacidos para aumentar la captación de oxígeno durante el estrés de la isquemia y absorción de nutrimentos.

Infección

Las epidemias de enterocolitis necrosante sugieren la participación de un agente infeccioso en la enferme­dad. El examen patológico de las piezas quirúrgicas muestra con frecuencia crecimiento bacteriano excesi­vo.” Sin embargo, no se han cultivado microorganis­mos predominantes en los recién nacidos con la enfer­medad. Los cultivos de sangre, peritoneo e intestino revelan crecimiento de microorganismos entéricos co­munes, como Klebsiella, Escherichia coli y especies de clostridia. Los informes de casos documentan la rela­ción de la ECN con virus específicos, como los rotavi­rus, coronavirus y coxsackie B2. El pigbeI (abdomen de cerdo, en inglés), una enfermedad ocasionada por la enterotoxina del Clostridium perfringens, induce una situación clínica similar a la de la ECN. La enfermedad se presenta en adultos y niños que ingieren carne de cerdo contaminada y se manifiesta con distensión ab­dominal, heces sanguinolentas, neumatosis y perfora­ción intestinal. Aunque la búsqueda de un agente in­feccioso como causa de la enterocolitis es atractiva, es probable que la interacción entre el agente y el hués­ped determine el desarrollo de la enfermedad en el paciente individual.

Inmunología intestinal

La mucosa intestinal es una barrera física e inmuno­lógica contra bacterias y virus intraluminales. Puesto que la ECN es sobre todo una enfermedad de lactantes prematuros, debe considerarse el papel del intestino inmaduro. El sistema inmunológico del intestino pue­de dividirse en componentes específicos e inespecífi­cos. Los específicos del sistema inmunitario incluyen células B y T. Los inespecíficos incluyen el pH intralu­minal, mucinas, adhesión entre las células y motilidad intestinal. En el recién nacido prematuro ya se han iden­tificado anormalidades en la parte específica y la ines­pecífica del sistema inmunitario. El intestino inmadu­ro tiene menos inmunoglobulina secretoria (IgA).Los estudios clínicos demostraron un descenso de la inci­dencia de ECN en neonatos de alto riesgo con la administración profiláctica de IgA. Muchos elementos de las defensas inespecíficas de la mucosa son anormales en el prematuro. Hay menos ácido gástrico, lo que ele­va el pH intraluminal y permite la colonización con bacterias patógenas.

En un estudio se observó que la acidificación de la fórmula reduce el pH gástrico de los recién nacidos con riesgo de enterocolitis. Esto se acompañó de menor incidencia de la enfermedad en comparación con los controles. La motilidad también es menor en el prematuro. Por último, ya se demostró la existencia de diferencias del desarrollo en la permeabilidad mucosa en cerdos alimentados con fórmula en lugar de leche materna. En varios estudios se probó que la leche ma­terna tiene un efecto protector contra ECN. Se ha postu­lado que los efectos benéficos de la leche humana se deben a la IgA, así como a otros factores solubles como la lactoferrina, vitamina E, caroteno beta y la acetilhi­drolasa del factor activador de plaquetas (PAF).

Alimentación

Es poco frecuente que se desarrolle la ECN en el recién nacido en ayuno. Es probable que varios aspec­tos de la alimentación contribuyan al inicio de la en­fermedad. La introducción de alimentos hiperosmola­res proporciona fuentes adicionales de carbohidratos. En presencia de crecimiento bacteriano excesivo, la lactosa se fermenta y forma gas hidrógeno, lo que pro­voca distensión abdominal y neumatosis.

Tanto los ácidos grasos de cadena corta como los de cadena larga que se absorben mal incrementan la per­meabilidad intestinal. A pesar de la ocurrencia de ECN con la alimentación, es bien sabido que el intestino en ayuno se atrofia. Una solución al problema consiste en establecer la alimentación hipocalórica para “acondi­cionar” el intestino. Muchos estudios confirman la efi­cacia del abordaje en el lactante prematuro.Como se discutió antes, la leche humana ordeñada atenúa la incidencia de ECN al mismo tiempo que genera un aumento de peso adecuado.

Inflamación

El examen patológico de las piezas intestinales en sujetos con esta enfermedad revela inflamación, tanto aguda como crónica. Los estudios clínicos demostra­ron un incremento del nivel sérico de factor de necro­sis tumoral alfa (TNFa) y PAF en neonatos con ECN. Se ha probado que el PAF tiene un papel prominente en la patogenia de esta anormalidad. Un modelo bien caracterizado de ECN utilizó infusiones de PAF para inducir una enfermedad con características histológi­cas similares. La acetilhidrolasa de PAF, enzima que degrada el PAF, se encuentra en la leche materna, lo que sugiere otro mecanismo para el efecto protector de la leche humana. Se cree que el PAF ejerce sus efectos a través de vasoconstricción, fuga capilar, aumento de la permeabilidad de la mucosa y liberación de media­dores secundarios.

La investigación científica y clínica básica propor­ciona muchos datos acerca de los factores etiológicos de la ECN. Muchas de estas hipótesis se sobreponen. Las observaciones clínicas de premadurez y alimenta­ción deben incorporarse a cualquier teoría sobre las causas de esta afección. Una síntesis razonable de las diversas hipótesis incluye un fenómeno intraluminal que desencadena un fenómeno externo a la luz intesti­nal (vascular). Es probable que tanto la alimentación como el crecimiento bacteriano excesivo se combinen para lesionar una barrera mucosa ya afectada. Es razo­nable sugerir que este fenómeno estimula las alteracio­nes en el lecho vascular anormal que inician la isque­mia. Después, la isquemia afecta la motilidad intesti­nal y la función de barrera, lo que da lugar a la libera­ción amplificada de citocinas.

Califica este Artículo
0 / 5 (0 votos)

Categoría: Pediatría.




Deja un comentario