Evaluación preoperatoria para un trasplante renal


Durante la preparación para el trasplante se requie­re una evaluación extensa de las vías urinarias y el estado inmunológico.

El aumento de la frecuencia de anormalidades de las vías urinarias como causa principal de ERET en lactantes y niños obliga a la investigación del sistema urinario en busca de obstrucción, presencia de reflujo ureteral y estado funcional y capacidad de la vejiga urinaria.9Ó Es mejor realizar este estudio mediante pie­lografía intravenosa o ultrasonido de las vías urinarias altas y cistouretrograma por micción para valorar la vejiga y los parámetros de reflujo. Cualquier pregunta relacionada con la función o la estructura vesical re­quiere cistometría y cistoscopia.

En personas con ERET oligúrica de larga evolución, la capacidad vesical puede parecer muy pequeña. En ausencia de obstrucción o alteraciones neuromuscu­lares vesicales, es de esperar que la vejiga tenga el cre­cimiento adecuado si la producción urinaria es nor­mal. Cualquier corrección quirúrgica de la obstrucción uretral o aumento del tamaño vesical debe realizarse mucho antes del trasplante. La esterilización preopera­toria de las vías urinarias y el establecimiento del flujo urinario sin obstrucciones deben ser los objetivos fina­les de la evaluación y reconstrucción. Aunque las anomalías complejas del aparato urinario requieren a menudo muchas operaciones extensas para incremen­tar, reconstruir o crear una vía urinaria aceptable, to­dos los niños pueden someterse a la reconstrucción exitosa con reservorios urinarios continentes sin que se utilicen conductos intestinales.

La valoración inmunológica incluye determinación del tipo tisular y un panel de análisis de anticuerpos reactivos. Los pacientes deben vigilarse en forma pe­riódica para identificar el desarrollo de una prueba cru­zada positiva con el donador vivo potencial o de anti­cuerpos citotóxicos positivos a un panel de donadores aleatorios para valorar la reactividad inmunológica. Además, debe investigarse la reactividad a CMV, EBV, HSV y hepatitis. Las inmunizaciones infantiles deben estar al corriente y se instituye la inmunización contra el virus de la hepatitis B. Cualquier inmunización con vacunas de virus vivo debe suministrarse mucho antes del trasplante, ya que su aplicación está contraindica­da en el periodo temprano posterior al trasplante.

La selección del donador adecuado para el trasplan­te es una decisión que el equipo de trasplante y la fa­milia deben considerar juntos. Un donador vivo que sea familiar directo cercano tiene como ventaja una baja incidencia de necrosis tubular aguda posoperatoria, mayor concordancia histológica, menos episodios de rechazo, menor necesidad de inmunosupresión y posi­ble función más duradera del órgano. Además, cual­quier procedimiento quirúrgico necesario para la pre­paración del receptor, así como el procedimiento mis­mo de trasplante, pueden programarse alrededor de las necesidades del paciente, lo que simplifica la atención preoperatoria y tal vez evite las complicaciones de la diálisis. Los padres constituyen el mayor porcentaje de donadores; los hermanos menores de 18 años rara vez se consideran, a menos que sean gemelos idénticos. En la actualidad, 47% de los niños recibe un riñón de al­gún familiar vivo. Es necesaria la evaluación comple­ta del donador potencial para excluir anomalías rena­les intrínsecas y enfermedades sistémicas.

Los riñones de donadores cadavéricos se utilizan en el 53% de los trasplantes renales.La incapacidad de predecir la disponibilidad del órgano donador y la ne­cesidad de establecer una prueba cruzada negativa para anticuerpos y proceder con el trasplante de donador cadavérico hacen imposible la planeación quirúrgica. También es importante el tamaño del posible aloinjer­to, sea de donador cadavérico o de un familiar vivo. Los riñones de donadores adultos pequeños pueden trasplantarse en lactantes hasta de 5 kg con buenos resultados técnicos. Los órganos cadavéricos de do­nadores pediátricos de cinco años de edad o más tam­bién tienen un índice de supervivencia excelente. Sin embargo, se observa un descenso progresivo de la su­pervivencia del injerto después de un año cuando se emplean los riñones de donadores menores de tres o cuatro años. Este declive de la supervivencia del injerto y del paciente se relaciona con la fuente del órgano; los niños de dos a cinco años de edad tienen un índice de supervivencia similar al de la población pediátrica general cuando se utilizan familiares vivos como donadores. El reconocimiento de este riesgo potencial condujo al rechazo de la mayoría de los cen­tros a usar donadores menores de cinco años de edad. El efecto de la edad del donador sobre la supervivencia del injerto se atribuye al mayor índice de trombosis y de rechazo agudo.

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Categoría: Pediatría.




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