Fisiopatología de la enfermedad de Hirschsprung


La fisiopatología básica de la EH es la falta de propa­gación de las ondas de propulsión y una relajación anormal o ausente del esfínter anal interno por agan­glionosis, hipoganglionosis o disganglionosis del intes­tino. Sin embargo, las anormalidades de la inervación y las alteraciones relacionadas de la cresta neural no son cuantitativas, sino cualitativas.

Reflejo peristáltico.

La peristalsis consiste en una relajación refleja por debajo y una contracción de la capa muscular circular por arriba del bolo intraluminal. Además, la capa muscular longitudinal se contrae al mismo tiem­po sobre el contenido intestinal, lo cual induce la propa­gación aboral. El circuito del reflejo neural se genera por la distensión del intestino y la despolarización espon­tánea de las células marcapaso en las capas de múscu­lo liso. Los impulsos eléctricos viajan por las neuronas colinérgicas hacia las interneuronas situadas en los ple­xos submucoso y mientérico. Las interneuronas son de origen no adrenérgico y no colinérgico (NANC), pero dependen del trifosfato de adenosina, péptido intesti­nal vasoactivo (VIP) y óxido nítrico (NO) para producir inhibición directa sobre las células del músculo liso. Los ganglios del plexo intramural contienen cuatro a seis células ganglionares y están moduladas por influen­cias colinérgicas y adrenérgicas que llegan a los gan­glios y los vasos sanguíneos (fibras adrenérgicas) por vías neurales extramurales. La adrenalina modula la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas. Además de estas fibras nerviosas y los plexos submu­coso y mientérico, las células intersticiales de CAJAL parecen tener un papel regulador importante en la fun­ción del, músculo intestinal del ser humano.

En fecha reciente se reconoció al NO como un neu­rotransmisor que media la relajación del músculo liso del tubo digestivo. Es idéntico a la diaforasa de NAPDH y por tanto puede usarse como marcador diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung. Además de las neu­ronas inhibitorias que contienen NO, varias neuronas peptidérgicas más que almacenan VIP, sustancia P, en­cefalina, neurocinina A, histidina, isoleucina, péptido liberador de gastrina y muchas otras intervienen en el reflejo peristáltico. Estas células no existen o son anor­males en la EH y trastornos relacionados. En la actua­lidad, se cree que la ausencia de neuronas productoras de NO es la causa de la falta de relajación del intestino aganglionar.

El esfinter anal interno

Cuatro mecanismos neuronales regulan el esfínter anal interno:

 

 Estímulos excitatorios adrenérgicos alfa que dis­curren por los nervios hipogástricos y mantienen el tono del esfínter a través de receptores excita­torios alfa

Receptores inhibitorios adrenérgicos beta que re­lajan el músculo liso

Neuronas colinérgicas, cuya influencia en el es­fínter aún no se comprende bien

Neuronas no adrenérgicas y no colinérgicas que inducen la relajación del esfínter interno mediante el NO, VIP y otras neuronas peptidérgicas

La fase de relajación del reflejo peristáltico distal al bolo fecal es similar a la relajación del esfínter interno, que abre el conducto anal al principio de la defeca­ción. En consecuencia, la evidencia de este reflejo pe­ristáltico más caudal puede considerarse una prueba de la neurotransmisión normal hasta el final del tubo digestivo y excluye la EH. La disfunción intestinal en la EH es resultado de una malformación compleja del sistema nervioso intrínseco del intestino, que incluye ausencia de ganglios colinérgicos, interneuronas NANC, diferentes fibras nerviosas peptidérgicas y tal vez es­tructuras del tejido conjuntivo de la pared intestinal . Los axones colinérgicos del plexo parasim­pático sacro proliferan hacia la pared intestinal y ac­túan en forma directa con lag células de músculo liso para generar una contracción sin oposición. La acetil­colina que se libera a las terminaciones nerviosas se inactiva por una cantidad similar de acetilcolinestera­sa (AChE). Por consiguiente, la tinción para AChE re­presenta una herramienta diagnóstica muy útil para la EH. Sin embargo, se obtienen resultados equívocos en 10% de los casos con biopsias teñidas para AChE. La frecuencia de información errónea es más alta en la EH de segmentos largos. El segmento aganglionar perma­nece en contracción continua y es incapaz de relajarse por la falta de interneuronas NANC y NO, pero es elás­tico y capaz de producir cierta motilidad sin coordina­ción. Esto permite algún grado de transporte fecal y puede ser la razón por la que algunas veces la enferme­dad se diagnostica en una etapa avanzada de la vida.

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Categoría: Pediatría.




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