Hernia ingui­nal


Las hernias y los hidroceles de las regiones inguinal y escrotal se encuentran entre los trastornos congéni­tos más comunes que atienden los médicos y cirujanos pediatras. Las hernias afectan a individuos masculinos y femeninos y pueden amenazar la vida u ocasionar la pérdida de los testículos u ovarios o una porción del intestino, si se presenta incarceración y estrangulación. En consecuencia, a fin de evitar estas complicaciones, son importantes el diagnóstico y tratamiento quirúrgi­co oportunos. En este artículo se comentan los méto­dos diagnósticos para la detección de hernias e hidro­celes en lactantes y niños, los abordajes quirúrgicos y las complicaciones adjuntas con este procedimiento quirúrgico pediátrico común.

? Embriología y anatomía

El proceso vaginal, que da origen a la hernia ingui­nal indirecta pediátrica habitual, está presente en el feto en desarrollo a las 12 semanas. El proceso es un divertículo peritoneal que se extiende a través del ani­llo inguinal interno. Al descender los testículos en el séptimo u octavo mes de gestación, una parte del pro­ceso se adhiere al testículo, al nivel de su salida del abdomen y es traccionada hasta el escroto con el tes­tículo (fig. 49-1).

La porción del peritoneo (proceso) que envuelve al testículo se convierte en la túnica vaginal. El resto del proceso dentro del canal inguinal se oblitera finalmen­ te, eliminando la comunicación entre el escroto y la cavidad peritoneal. El momento exacto de la oblitera­ción es algo controversial. En un número significativo de individuos, tal vez hasta el 20%, el proceso vaginal permanece asintomático toda la vida.’

Debido a que los vasos testiculares y los conductos deferentes son estructuras retroperitoneales, salen por el anillo interno detrás del proceso; en consecuencia, un saco herniario formado por el proceso vaginal se encuentra adelante y ligeramente adentro de las estruc­turas del cordón espermático. El saco en sí mismo pue­de ser extremadamente delgado o de pared gruesa, se­gún sean la edad del paciente, el tiempo en que la her­nia causó síntomas y la incarceración, si ocurrió. En algunos casos, el saco herniario puede ser tan delgado que los vasos testiculares y el conducto deferente pare­cen salir del anillo interno adentro del saco y no por detrás del mismo, pero ello es embriológicamente im­posible. Una investigación diligente siempre muestra una membrana delgada del saco, adherida en la parte anterior al cordón espermático.

Un proceso permeable es sólo una hernia potencial y se convierte en una hernia real únicamente cuando el intestino u otro contenido intraabdominal sale de la cavidad peritoneal. Si tan sólo sale líquido de la cavi­dad peritoneal, el defecto se denomina hidrocele co­municante, con un antecedente típico de aumento de tamaño durante las actividades que elevan la presión intraabdominal (llanto, esfuerzo) y contracción durante el sueño y otros periodos de relajación. Puesto que este patrón indica un proceso definitivamente permea­ble, la mayoría de los cirujanos considera al hidrocele comunicante como una hernia y proceden a la repara­ción.

? Incidencia

Por lo general se desconoce la incidencia de la her­nia indirecta en la población general de lactantes y ni­ños debido a variaciones de la premadurez, enferme­dad acompañante y acceso a la atención médica. Sin embargo, en los estudios de población cuidadosamen­te controlados, la incidencia se aproxima al 1 a 5%.En la mayoría de las series los niños masculinos con her­nias son más numerosos que las niñas en una propor­ción de 8-10:1. Estas cifras dependen de las enferme­dades acompañantes y otros factores.

Los lactantes de pretérmino tienen un riesgo muy elevado para el desarrollo de hernias inguinales. Las incidencias registradas de 7, 17 y 30% en pacientes masculinos y 2% en femeninos, con premadurez y bajo peso al nacimiento, enfatizan el riesgo mayor de her­nia que existe para estos lactantes. Los trastornos acompañantes de premadurez, como la dependencia de un ventilador, la sepsis y la enterocolitis necrosante no se vinculan con una incidencia mayor de hernia.Este riesgo aumentado de hernia inguinal con probabi­lidad de incarceración, que excede el 60% durante los primeros seis meses de vida, da lugar a que la mayoría de los neonatólogos y cirujanos pediatras recomiende la reparación de la hernia antes del alta hospitalaria.

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS CONCURRENTES

Se sabe que las enfermedades adicionales concurren­tes incrementan la incidencia de hernias y el riesgo de recurrencia después de la reparación. Los pacientes con fibrosis quística poseen una tasa hasta del 15% de her­nia inguinal. Esta cifra es aproximadamente ocho ve­ces mayor que la de la población normal.’ La elevación de la presión intraabdominal en pacientes con fibrosis quística que resulta de tos crónica, infección respirato­ria o una enfermedad obstructiva de las vías respirato­rias no explica por completo este aumento, ya que los hermanos y padres de niños con fibrosis quística tam­bién tienen mayor riesgo de desarrollo de hernia, si bien en menor grado.’ Se piensa que estos riesgos ma­yores se relacionan con una alteración de la embriogé­nesis de las estructuras del conducto wolffiano, que también conduce a la ausencia de un conducto defe­rente en varones con fibrosis quística.

Los lactantes con trastornos de la formación del teji­do conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos) y mucopo­lisacaridosis (síndrome de Hunter-Hunler) tienen asi­mismo mayor riesgo de desarrollar hernia inguinal.  Además, la probabilidad de recurrencia con estas en­ fermedades adjuntas supera el 50%. Varios investiga­dores han enfatizado que la recurrencia de hernia en estos niños puede ser el primer signo de enfermedad de tejido conjuntivo.

Los niños con luxación congénita de la cadera, los sometidos a diálisis peritoneal crónica, los lactantes de pretérmino con hemorragia intraventricular y los niños con mielomeningocele que requieren derivaciones ventriculoperitoneales también son grupos de pacien­tes que tienen una frecuencia de hernia mayor que la de la población general.

HERNIAS DIRECTA Y FEMORAL

Las hernias directa y femoral en niños son raras y constituyen un porcentaje pequeño de los defectos herniarios en la mayor parte de las series. Rara vez se establece el diagnóstico antes de la operación. En adul­tos suele pensarse que las hernias directa y femoral son defectos adquiridos, pero aún hay controversia sobre su origen en la población pediátrica. Hasta en un tercio de los niños en quienes se desarrollan hernias directa y femoral se practicó previamente una repara­ción inguinal indirecta.” Los sujetos con presión intra­abdominal elevada y trastornos del tejido conjuntivo también poseen probablemente riesgo de estos tipos de hernia.

HERNIA BILATERAL

La incidencia de hernia bilateral en el grupo de edad pediátrica ha sido un tema controversial durante mu­chos años. Este asunto es importante por dos motivos. Primero, existe la presuposición de que una explora­ción contralateral negativa es una “intervención inne­cesaria” y por tanto se debe evitar a toda costa. Esta decisión debe valorarse contra el riesgo y la inconve­niencia de someter a un niño a una segunda anestesia, si se desarrolla más tarde una hernia contralateral. (Una consideración adicional a este respecto incluye la percepción de que el cirujano “pasó por alto” la otra hernia.) Segundo, los problemas técnicos, especialmen­te la lesión del conducto deferente y los vasos, se pue­den presentar durante la exploración contralateral, así como durante la hernorrafia en el lado primario. Arries­gar tal lesión para una exploración negativa es cues­tionable; empero, dejar una hernia potencial en el lado contralateral puede resultar en incarceración posterior, que implica un riesgo para el testículo mismo y estran­gulación, la cual ameritaría un procedimiento qui­rúrgico más grande que puede incluir resección intes­tinal.

En los últimos 30 a 40 años se han publicado múlti­ples estudios sobre la incidencia de hernia bilateral en niños, lo aconsejable de la exploración en ambos la­dos, la incidencia del desarrollo de hernia subsecuente si no se explora el lado contrario y la práctica de la mayor parte de los cirujanos pediátricos sobre estos problemas. Varias excelentes revisiones iniciales inten­taron tabular estos datos en sumarios prácticos.

La incidencia verdadera de hernia bilateral parece depender sobre todo de la definición de lo que constitu­ye exactamente una hernia o hernia potencial. Un pro­ceso vaginal permeable representa una abertura desde la cavidad peritoneal hasta el conducto inguinal o es­croto, pero se desconoce el potencial real para que esta estructura se convierta en una hernia. Un proceso va­ginal permeable contralateral está presente en 50 a 90% de los casos en varias series.1516 En contraste, mediante la neumoperitoneografía en el momento de la herniorra­fia se encontró una incidencia de permeabilidad con­tralateral en 22 a 29% de los casos. No obstante, una serie de seguimiento adicional demostró sólo una inci­dencia de 20% de desarrollo de hernia posterior si no se exploraba el lado contralateral, lo cual sugiere que no en todos los pacientes con un proceso persistente’ se desarrolla subsecuentemente una hernia clínica.

La edad en que se presenta la hernia primaria influ­ye sobre la incidencia de un proceso persistente con­tralateral y también de una hernia subsecuente en el lado contrario.16a La incidencia más alta publicada de un proceso persistente contralateral ocurre en lactan­tes menores de dos meses de edad (63%). La inciden­cia disminuye a 41% en niños de dos a 16 años. La alta incidencia del proceso persistente en lactantes corres­ponde a la presentación común de hernias inguina­les bilaterales (34%) en menores de seis meses.16a Da­tos iniciales establecieron una incidencia de hernias metácronas contralaterales tan alta como 40 a 50% en lactantes en los que se practica una reparación. Estudios más recientes identificaron una incidencia mucho más baja de desarrollo de una hernia contra­lateral. En conjunto, en un informe de 548 lac­tantes y niños, 8.8% desarrolló una hernia metácrona contralateral en un intervalo mediano de seis meses (límites, cuatro días a siete años). Se halló que la inci­dencia estratificada es de 12.4% en lactantes menores de seis meses y del 10.6% en niños menores de dos años. En otros grupos, el análisis de la incidencia de hernia metácrona contralateral fue de 14.8% en pre­maturos, 7.4% en todas las niñas y 27.6% en niños que presentan una hernia incarcerada.16a

Otros factores relacionados que afectan la inciden­cia de bilateralidad de la hernia en niños incluyen el género del individuo, el lado (derecho o izquierdo), la hernia primaria y la presencia de trastornos concomi­tantes o aumento de la presión abdominal o de líquido. Al parecer, la incidencia de hernias bilaterales es ma­yor en mujeres en todos los grupos de edad, con cifras publicadas de 20 a 50%. Este hecho, combinado con la observación de la probabilidad en extremo baja de lesión de los órganos de la reproducción durante la herniorrafia en mujeres, llevó a algunos cirujanos a aconsejar la exploración bilateral virtualmente en to­das las mujeres. Sin embargo, esta práctica sólo previe­ne una hernia contralateral en el 7% de las niñas.

En varias series se analizó el lado de la hernia pri­maria para determinar la incidencia de hernia bilate­ral. Aunque diversos informes mostraron una inciden­cia ligeramente más alta de hernia contralateral si la primaria se originaba en el lado izquierdo, un número igual de informes demostró al parecer que no hubo una diferencia importante a este respecto. Casi todos los cirujanos pediatras proceden a la exploración contrala­teral basándose en otros factores, como la edad. Los sujetos con trastornos concurrentes, como derivacio­nes ventriculoperitoneales, ascitis, trastornos del tejido conjuntivo y fibrosis quística, tienen una inciden-: cia suficientemente alta de bilateralidad y el riesgo de anestesia subsecuente es lo bastante considerable para justificar una exploración bilateral rutinaria.

El uso de laparoscopia durante la herniorrafia para valorar el lado contralateral es una innovación reciente y contribuyó con cierta información a la incidencia de bilateralidad. En varias series se publicó que la con­ducta quirúrgica cambió en 30 a 50% de los casos (no se encontró hernia contralateral en la laparoscopia) cuando se inserta un endoscopio pequeño a través del saco herniario en el lado primario y se inspecciona el anillo interno contralateral.Además, se reconoció poca diferencia en la incidencia contralateral en cuan­to a la edad, género y trastornos concurrentes del suje­to. Estos datos son un poco preliminares, toda vez que el uso del laparoscopio en estos casos no es amplio y las series publicadas son pequeñas. Por último, parece no haber una razón para intentar la reparación laparos­cópica de una hernia en el grupo de edad pediátrica.

Con base en los datos mencionados con anteriori­dad, es posible formular las recomendaciones siguien­tes sobre la exploración bilateral rutinaria. Esta última se reserva mejor para lactantes y niños con trastornos concurrentes y todos los pacientes con hernia clínica bilateral definida o sospecha firme de la misma. Los riegos y beneficios de la exploración contralateral de­ben proponerse para los grupos de personas de riesgo más alto, por ejemplo los que tienen hernias incarcera­das, los que presentan un antecedente de premadurez o quienes representan riesgos subyacentes para la anes­tesia general. Los padres y cirujanos individuales tie­nen que equilibrar la variación entre los datos recien­tes y los estudios publicados con anterioridad para jus­tificar la necesidad de una exploración basada en la diferencia potencialmente pequeña del índice total de hernias metácronas.

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Categoría: Pediatría.




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