Hernia umbilical en lactantes


Las hernias abdominales se cuentan entre los tras­tornos quirúrgicos más frecuentes en lactantes y niños. La importancia clínica de estas hernias varía desde un riesgo considerable de estrangulación hasta la simple necesidad de tranquilizar a un padre o madre preocupados. Es indispensable que el médico que atiende a niños con hernias de la pared abdominal precise cuá­les de estos defectos requieren una operación oportuna y cuáles sólo necesitan tiempo. El conocimiento sobre la evolución natural, anatomía, indicaciones quirúrgi­cas y momento oportuno de la intervención quirúrgica es crucial para el tratamiento óptimo de las hernias de la pared abdominal.

Hernia umbilical

La pared anterior del embrión se desarrolla a partir de la somatopleura de los pliegues colgantes de la mano y cola. El cierre simultáneo de estos pliegues desde los puntos craneal, caudal y laterales forma el anillo umbilical. Este anillo se cierra por contractura después de la ligadura del cordón y la trombosis de los vasos umbilicales.

El desarrollo de una hernia umbilical tiene una base tanto embriológica como anatómica. Desde el punto de vista embriológico, la falta de aproximación de los músculos rectos en la línea media después del retorno del intestino medio predispone al feto al desarrollo de una hernia umbilical. Desde la perspectiva anatómica, el anillo umbilical consiste en la cicatriz umbilical, el ligamento redondo y la fascia umbilical. Por lo general, el ligamento redondo pasa sobre el borde superior del anillo umbilical y se adhiere al margen inferior del anillo. Cuando el ligamento redondo sólo se adhiere al borde superior del anillo, el piso del anillo umbilical se forma sólo con la fascia y el peritoneo. Esta atenua­ción del piso predispone al feto al desarrollo de la her­nia umbilical.

La hernia umbilical es uno de los trastornos más frecuentes de la lactancia y la niñez. Se desconoce la incidencia real, ya que muchas hernias umbilicales se resuelven de manera espontánea. La raza y la prema­durez son factores predisponentes. Las hernias umbili­cales son hasta 10 veces más frecuentes en estadouni­denses de raza negra que en caucásicos. En Sudáfrica la disparidad racial no es tan marcada y se encuentran hernias umbilicales en 23% de los negros, en compara­ción con 19% de los blancos. Este tipo de defectos es más frecuente en lactantes prematuros que en los de término y se detecta en 75 a 84% de los neonatos que pesan menos de 1 500 g.

Aunque casi todas las hernias umbilicales son ha­llazgos aislados en lactantes sanos, hay varios trastor­nos clínicos que se acompañan de hernia umbilical, como la trisomía 21, el hipotiroidismo congénito, la mucopolisacaridosis y la relación exonfalos-macroglo­sia-gigantismo.

La mayoría de las hernias umbilicales se reconoce poco después del nacimiento. Es raro que se acompañe de síntomas. En algunos casos, la combinación de un defecto aponeurótico grande, piel umbilical redundan­te y el esfuerzo del lactante da lugar a una probóscide tensa. Debe advertirse a los padres preocupados que es poco probable una evisceración y que la observación continua es una medida segura.

Existen pocos estudios definitivos que documenten la evolución natural de las hernias umbilicales. La creencia general es que la mayor parte vuelve con el tiempo. Un estudio sugiere que la incidencia disminu­ye con la edad y se alcanza la resolución completa para la edad de 13 años.

En general, el diámetro y nitidez del borde facial son elementos predictivos del cierre espontáneo. Es menos probable que las hernias con diámetro mayor

de 1.5 a 2.0 cm cierren por sí solas. Mientras más grueso y redondeado sea el borde de la fascia, más pro­bable será que la hernia cierre. Las aberturas con un borde delgado y afilado tienden a no cerrar.

Si la hernia persiste conforme el niño se aproxima a la edad escolar (cuatro o cinco años), debe repararse. La reparación temprana está indicada si aparecen sín­tomas de incarceración o dolor recurrente.Se reco­mienda la reparación a los dos o tres años si el defecto fascial es mayor de 2.0 cm. Es necesario considerar la reparación y disminuir la probóscide grotesca de piel que se ve en algunas niñas pequeñas.

Si no se repara durante la niñez, el 10% de las her­nias umbilicales persiste hasta la edad adulta. El de­fecto crece en las mujeres durante el embarazo y hay mayor riesgo de incarceración en adultos que en niños.

El riesgo de incarceración o estrangulación de una hernia umbilical se considera raro.6 Sin embargo, dos estudios de los años de 1990 sugieren que la incarcera­ción es más frecuente de lo que se creía.

La reparación quirúrgica se realiza como procedi­miento ambulatorio bajo anestesia general.  La piel redundante después del cierre de la hernia puede tratarse con una sutura en jareta, una plastia VY” o una umbilico­plastia.

Además de la infiltración local, puede aplicarse un bloqueo paraumbilical18 o bloqueo epidural caudal an­tes de la incisión para reducir al mínimo el dolor pos-operatorio.

Se alienta a los padres para administrar analgésicos orales en el periodo posoperatorio inmediato, antes que desaparezcan los efectos de la anestesia regional o local.

Puede colocarse una esponja para amígdalas y ase­gurarse con cinta para comprimir la piel umbilical laxa. No hay restricciones a la actividad del niño. Se retira el vendaje después de cinco a siete días. Es poco fre­cuente que haya complicaciones.

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Categoría: Pediatría.




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