Infecciones tras un trasplante de hígado


Las complicaciones infecciosas se convirtieron en la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad des­pués del trasplante. Es usual que la infección se deba a microorganismos múltiples, además de infecciones con­currentes por diferentes agentes.

Las infecciones bacterianas se presentan en el perio­do posoperatorio inmediato y por lo general se deben a bacterias entéricas gramnegativas, enterococos o espe­cies de estafilococos. Los abscesos intraabdominales de colecciones séricas infectadas diseminados a lo largo de la superficie del aloinjerto de tamaño reducido se tratan con drenaje extraperitoneal o mediante laparo­tomía;  drenaje percutáneo no tiene éxito en la mayo­ría de los casos. Los abscesos intrahepáticos sugieren estenosis o trombosis de la arteria hepática y el trata­miento depende del estado vascular del aloinjerto y las anormalidades relacionadas de los conductos biliares. La sepsis originada en los sitios con catéteres de vigi­lancia invasivos puede reducirse al mínimo si se susti­tuyen o retiran todos los catéteres transoperatorios poco después del trasplante. Los antibióticos profilácticos se suspenden lo antes posible para prevenir el desarro­llo de cepas resistentes.

La sepsis micótica representa un problema poten­cial importante en el periodo posoperatorio temprano. Los protocolos intensivos para la profilaxis anterior al trasplante se basan en el concepto de que las infeccio­nes micóticas surgen de la flora que coloniza el tubo digestivo del receptor. La descontaminación intestinal selectiva tuvo éxito para eliminar las bacterias patóge­nas gramnegativas del tubo digestivo en 87% de los pacientes adultos; en todos los casos se eliminó Candi­da.  Sin embargo, estos protocolos no son prácticos en los sujetos pediátricos porque el tiempo de espera para los órganos pediátricos es largo y los niños no aceptan el sabor de los antibióticos. La infección micó­tica es más frecuente en personas que requieren múlti­ples procedimientos quirúrgicos y en los que reciben varios cursos de antibióticos. El desarrollo de funge­mia o sepsis urinaria obliga al estudio de la retina y el corazón en busca de compromiso micótico renal; debe iniciarse tratamiento antimicótico. La infección micó­tica grave tiene un índice de mortalidad superior al 80%, lo que hace indispensable el diagnóstico oportu­no. En el centro donde ejercen los autores, todos los individuos sometidos a TOH reciben profilaxis antimi­cótica con fluconazol.

La mayoría de las infecciones virales tempranas y graves se debe a virus de la familia Herpesviridae, en­tre ellos el virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalo­virus (CMV) y virus del herpes simple (HSV). La probabilidad de que se desarrolle infección por CMV depende del estado preoperatorio de este virus en el donador y el receptor.Los receptores seronegativos que reciben órganos de donadores seropositivos tienen mayor riesgo y la combinación más peligrosa es la de donador y receptor seropositivos. La prescripción de varios protocolos profilácticos basados en recursos in­munitarios que incluyen IgG intravenosa o IgG hiper­inmunitaria contra CMV, junto con aciclovir o ganci­clovir, reducen la incidencia de infección sintomática por CMV, aunque es inevitable la seroconversión en receptores seronegativos con aloinjerto de receptor se­ropositivo.

El diagnóstico clínico de la infección por CMV lo sugiere la aparición de fiebre, leucopenia, exantema maculopapular y anormalidades celulares hepáticas, insuficiencia respiratoria o hemorragia digestiva. La biopsia hepática o la biopsia endoscópica del colon o gastrointestinal establecen el diagnóstico temprano con reconocimiento inmunohistoquímico. Las pruebas san­guíneas rápidas y urinarias para CMV también aceleran el diagnóstico. En los casos sospechosos, el trata­miento debe iniciarse mientras se esperan los resulta­dos del cultivo o biopsia por la posible rapidez y grave­dad de esta infección en el niño que no tenía inmuni­dad contra él. El tratamiento ha mejorado mucho con el desarrollo del ganciclovir. La administración tem­prana de IgG intravenosa y ganciclovir es efectiva las más de las veces.

Cuando se diagnostican los síndromes por HSV, si­milares a los que se observan en pacientes sin trasplan­te, se requiere tratamiento con aciclovir.

Otros virus que causan complicaciones de relevan­cia después del trasplante incluyen hepatitis por ade­novirus, varicela y gastroenteritis inducida por entero-virus. La hepatitis viral recurrente es un problema poco frecuente en el trasplante pediátrico, pero se detecta a menudo en los adultos. La infección por Pneumo­cystis casi se eliminó con la administración profiláctica de trimetoprim con sulfametoxazol o pentamidina en aerosol.

La infección por EBV durante el periodo periopera­torio se manifiesta por un amplio espectro patológico que incluye un síndrome similar a la mononucleosis, hepatitis que simula rechazo, infiltración linfoprolife­rativa gonadal con perforación intestinal, crecimiento de ganglios linfáticos o periamigdalinos o encefalopa­tía. La infección por EBV puede aparecer como infec­ción primaria después de la reactivación de una infec­ción primaria antigua. Cuando hay evidencia serológi­ca de infección activa, está indicada una atenuación aguda del régimen inmunosupresor. Las dosis altas de aciclovir o ganciclovir intravenoso están indicadas para las infecciones agudas con manifestaciones clínicas importantes y debe continuarse el aciclovir oral hasta que se resuelvan los síntomas de linfadenopatía.

La enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplan­te (ELPT), una proliferación anormal de linfocitos B que puede ser letal, se presenta en cualquier situación en la que haya inmunosupresión. La importancia de la ELPT en el trasplante hepático pediátrico es resultado de la intensidad de la inmunosupresión necesaria, la duración de la misma y la ausencia de exposición previa a infección por EBV en muchos receptores pediátricos.

Diversos estudios que analizan el tratamiento inmu­nosupresor y el desarrollo de ELPT muestran un au­mento progresivo de la incidencia de esta afección con el incremento de la carga inmunosupresora total.65 No se ha encontrado ningún agente inmunosupresor indi­vidual que tenga una relación directa con la ELPT, aun­que se han relacionado las dosis altas de ciclosporina, tacrolimus, sueros antilinfocíticos policlonales (MALG, ALG) y anticuerpos monoclonales (OKT-3). La inmu­nosupresión que usa estos agentes como tratamiento secuencial en dosis bajas no genera una mayor ELPT cuando la inducción exitosa previene el tratamiento inmunológico recurrente con dosis altas o de larga du­ración por rechazo. Sin embargo, la administración prolongada de agentes contra células T y la duración, intensidad y carga inmunosupresora total son el origen del defecto inmunitario que crea el antecedente para la neoplasia.

La segunda característica patógena que influye so­bre la ELPT parece ser la infección por EBV. Las infec­ciones primarias o por reactivación preceden a menu­do a la detección de la ELPT. La infección activa por EBV, ya sea primaria o por reactivación, afecta la reser­va de linfocitos B e induce la proliferación de estas células. Un aumento simultáneo de la actividad de las células T citotóxicas es el principal mecanismo normal del huésped para prevenir la diseminación del EBV. La pérdida de esta protección natural como efecto de la administración de inmunoterapia inhibitoria de célu­las T posibilita la proliferación de células B. La prolife­ración policlonal de linfocitos B se produce después de la replicación viral y liberación de EBV. Con el tiem­po, la transformación de una pequeña población de células deriva en un linfoma monoclonal de células B agresivo y maligno.66

Los tumores pediátricos son en su mayor parte lin­fomas de células grandes y el 86% se origina en células B. El compromiso extraganglionar, raro en los linfomas primarios, se observa en 70% de los casos de ELPT. Los sitios extraganglionares incluyen el sistema nervioso central (27%), hígado (23%), pulmón (22%), riñón (21%), intestino (20%) y bazo (13%). Con frecuencia hay compromiso del aloinjerto y las manifestaciones son similares a las del rechazo. Los marcadores in­munohistoquímicos de células T y B de la población de los linfocitos infiltrativos definen el infiltrado de células B y ayudan a establecer un diagnóstico tem­prano.

El tratamiento de la ELPT se gradúa de acuerdo con el tipo de células inmunológicas y el cuadro clínico.La ELPT documentada requiere atenuación inmediata de la inmunosupresión e inicio de tratamiento contra EBV. Los autores prefieren el ganciclovir intravenoso como antiviral inicial por la alta incidencia de infec­ción concurrente por CMV, pero para la terapéutica a largo plazo se emplea el aciclovir. Los pacientes con proliferación de células B policlonales suelen sufrir regresión con este tratamiento. Los sujetos con tumo­res monoclonales malignos agresivos tienen un bajo índice de supervivencia, aun cuando se reduzca la in­munosupresión, con el aciclovir y la quimioterapia o radioterapia convencionales. Estas modalidades tera­péuticas adicionales desencadenan a menudo el desa­rrollo de una infección sistémica letal. Los resultados con dosis altas de interferón alfa e IgG intravenosa son alentadores, pero aún preliminares.Cuando el trata­miento tiene éxito es indispensable el seguimiento cui­dadoso para identificar la recurrencia de la enferme­dad ò el compromiso tardío del sistema nervioso central.

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Categoría: Pediatría.




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