Mortalidad relacionada con el tipo de atresia de un lactante
Antes de 1952, el Ãndice de mortalidad para la atreÂsia del intestino delgado era de 90% y disminuyó a 28% entre 1952 y 1955. El cambio del procedimienÂto quirúrgico de la anastomosis primaria sin resección a la resección liberal de los extremos ciegos con anasÂtomosis terminoterminal mejoró notablemente la suÂpervivencia hasta 78% en los tres años siguientes. Durante el periodo de 38 años, de 1959 a 1997, ingreÂsaron 250 pacientes con atresia y estenosis yeyuno-
ileales al servicio de cirugÃa pediátrica donde ejercen los autores, de los cuales murieron 28, lo que arroja un Ãndice de mortalidad general de 11.2% (cuadro 30-1). La mortalidad más alta se encontró en el grupo con atresia tipo III(b) (19.1%), que representó el 3.6% de la mortalidad general. Cinco neonatos ya estaban moribundos al momento del ingreso con infarÂto del intestino proximal a causa de vólvulo del extreÂmo bulboso y peritonitis establecida: uno con atresia tipo I, uno con tipo II, otro con tipo III(a) y dos con atresia tipo III(b), lo que subraya la necesidad del trataÂmiento quirúrgico temprano. Seis recién nacidos muÂrieron por infección relacionada con neumonÃa o periÂtonitis, uno por fuga de la anastomosis a causa de atresia colónica no identificada. Esta experiencia y tres falleÂcimientos que se habÃan publicado por atresia colónica no detectada en lactantes tratados por atresia yeyunoÂileal obligaron a los autores a insistir en el enema con medio de contraste antes de reparar la atresia yeyuÂnoileal. Se retiró el apoyo de dos pacientes con menos de 10 cm de intestino delgado residual. Un neonato murió 18 horas después de nacer por enfermedad hemorrágica. Catorce perecieron por sÃndrome de inÂtestino corto, sepsis en catéter e insuficiencia hepática.
Otros investigadores refieren que la mortalidad tamÂbién depende de la premadurez, procesos patológicos relacionados o anomalÃas congénitas, malrotación, vólÂvulo posoperatorio e infarto intestinal, asà como disÂfunción o fuga de la anastomosis. A causa del pequeño tamaño y aporte sanguÃneo delicaÂdo del intestino distal en la atresia tipo III(b), en una revisión colectiva se publicaron fugas de la anastomoÂsis (15%), desarrollo de estrechamientos (15%) y ganÂgrena del extremo proximal del segmento distal (7%).72 El retraso de la presentación, además de las instalacioÂnes médicas y apoyo nutricional inadecuados, explicaÂron la mortalidad del 52% en niños con atresia yeyuÂnoileal.1
El sÃndrome de intestino corto después de la correcÂción quirúrgica de la atresia yeyunoileal se debe a la pérdida intestinal excesiva durante la vida prenatal, resección excesiva, lesión isquémica quirúrgica del inÂtestino o complicaciones posoperatorias. El sÃndrome de intestino corto se define como una longitud yeyuÂnoileal residual menor de 75 cm con malabsorción perÂmanente. Aunque muchos factores influyen sobre la supervivencia, la sobrevida a largo plazo es posible en lactantes con una longitud yeyunoileal de 11 a 15 cm y válvula ileocecal intacta o con 25 a 40 cm de intestino delgado sin válvula ileocecal. Puede esperarse una supervivencia de 46 a 69% en la mayorÃa de los lactanÂtes con menos de 25 cm de yeyuno e Ãleon. Es indispensable medir con cuidado y exactitud la longiÂtud total del intestino residual (intestino delgado más colon) para establecer el potencial de adaptación del paciente.
Deben considerarse los factores siguientes para preÂcisar el estado funcional final del intestino. El creciÂmiento yeyunoileal rápido ocurre durante las últimas etapas de la gestación, de un promedio de 115 cm en las semanas 19 a 27, hasta 248 cm en las 35 a 40.El crecimiento longitudinal posnatal puede facilitar aún más la adaptación intestinal.El intestino delgado (áreas de digestión y asimilación) continúa su creciÂmiento y se alarga más rápidamente durante la lactanÂcia hasta que la longitud corporal total llega a unos 60 cm. A partir de entonces, el crecimiento intestinal se torna más lento y se mantiene constante una vez que el niño alcanza 100 a 140 cm de longitud.Estos hallazÂgos subrayan la importancia del mantenimiento del crecimiento somático general en estos niños durante el periodo de adaptación intestinal tipo I hasta que pueda establecerse la ingestión oral completa.139 El intestino dilatado proximal a la atresia se estira, lo que sobreesÂtima su capacidad funcional, a diferencia de lo que sucede con el intestino distal colapsado que no se ha utilizado, en el que la longitud funcional es hasta dos veces mayor a la medida. La longitud intestinal tamÂbién se subestima en los lactantes con gastrosquisis.133 La válvula ileocecal intacta tiene una importancia cruÂcial, ya que hace posible la adaptación intestinal aceleÂrada con una menor longitud yeyunoileal residual.136,147 El intestino residual se dilata y se incrementa la altura de las vellosidades y la profundidad de las criptas, lo que aumenta la superficie de absorción por unidad de longitud intestinal e intensifica la absorción. La resÂpuesta de adaptación a la pérdida yeyunal es más inÂtensa que a la pérdida de Ãleon; cuando se pierde la válvula ileocecal, los lactantes son más susceptibles al tránsito intestinal rápido, malabsorción, diarrea y auÂmento de la proliferación bacteriana en el intestino delgado.La introducción temprana de alimentos faÂcilita y acelera el periodo de adaptación intestinal, lo cual reduce la dependencia de la nutrición parenteral total como única fuente de nutrición adecuada para el crecimiento y desarrollo.
Los lactantes con sÃndrome de intestino corto se diÂviden en cuatro grandes grupos funcionales: insuficienÂcia intestinal incorregible, función intestinal adecuada para la supervivencia, función alimentaria adecuada para el crecimiento y desarrollo y función alimentaria normal con cierto grado de reserva intestinal.El proÂnóstico a largo plazo para la mayorÃa de estos niños es optimista, aunque las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral total son frecuentes, a veces leÂtales. Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para mejorar el sÃndrome de intestino corto, incluyendo interposición de segmentos colónicos, reÂversión de segmentos intestinales y métodos para auÂmentar la superficie mucosa. Casi todos son obsoletos, excepto por los procedimientos de prolongación intesÂtinal. Existe una técnica de prolongación intestinal isoperistáltica que tiene éxito para conservar la funÂción intestinal a corto y mediano plazo. El trasÂplante intestinal está indicado cuando se anticipa que el paciente dependerá en forma permanente de la nuÂtrición parenteral total. Aunque el trasplante intestiÂnal es factible en la era de inmunosupresión con tacroÂlimus, la morbilidad y mortalidad aún son atemorizanÂtes, sobre todo por la inmunogenicidad continua del intestino trasplantado y la inmunosupresión necesaria para lograr que el paciente acepte el injerto. Es probaÂble que mejore la supervivencia con los avances del tratamiento inmunosupresor. La supervivencia del injerto y el sujeto después de un año en los mejores centros es superior al 50%, tanto en el injerto aislado de intestino delgado como en el de intestino delgado con otras vÃsceras.
Los 39 individuos con sÃndrome de intestino corto de la serie de los autores tuvieron una longitud intestiÂnal promedio de 35 cm, seis de ellos sin válvula ileoceÂcal. Cinco muertes prematuras se debieron al intestino demasiado corto: 9, 10, 12, 17 y 22 cm. Cinco más murieron por sepsis y tenÃan una longitud residual. entre 26 y 50 cm. Se produjeron cuatro muertes tarÂdÃas: a los dos meses, 7.5 meses, 11 meses y 2.5 años después de la operación inicial, todas relacionadas con complicaciones de la nutrición parenteral total. Por lo tanto, la falta de intestino residual suficiente ocasionó las 14 muertes y una morbilidad considerable en los otros 25 pacientes. En la mayorÃa de los casos, la adapÂtación intestinal máxima se logró entre seis y 12 meses después, pero se retrasó durante 18 meses en dos perÂsonas. De los 25 sobrevivientes, 13 habÃan tenido un desarrollo normal, mientras que 12 presentaban retra so para alcanzar los hitos del desarrollo y estaban por debajo de la tercera percentila de peso.
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Categoría: PediatrÃa.
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