Mortalidad relacionada con el tipo de atresia de un lactante

Antes de 1952, el índice de mortalidad para la atre­sia del intestino delgado era de 90% y disminuyó a 28% entre 1952 y 1955. El cambio del procedimien­to quirúrgico de la anastomosis primaria sin resección a la resección liberal de los extremos ciegos con anas­tomosis terminoterminal mejoró notablemente la su­pervivencia hasta 78% en los tres años siguientes. Durante el periodo de 38 años, de 1959 a 1997, ingre­saron 250 pacientes con atresia y estenosis yeyuno-

ileales al servicio de cirugía pediátrica donde ejercen los autores, de los cuales murieron 28, lo que arroja un índice de mortalidad general de 11.2% (cuadro 30-1). La mortalidad más alta se encontró en el grupo con atresia tipo III(b) (19.1%), que representó el 3.6% de la mortalidad general. Cinco neonatos ya estaban moribundos al momento del ingreso con infar­to del intestino proximal a causa de vólvulo del extre­mo bulboso y peritonitis establecida: uno con atresia tipo I, uno con tipo II, otro con tipo III(a) y dos con atresia tipo III(b), lo que subraya la necesidad del trata­miento quirúrgico temprano. Seis recién nacidos mu­rieron por infección relacionada con neumonía o peri­tonitis, uno por fuga de la anastomosis a causa de atresia colónica no identificada. Esta experiencia y tres falle­cimientos que se habían publicado por atresia colónica no detectada en lactantes tratados por atresia yeyuno­ileal obligaron a los autores a insistir en el enema con medio de contraste antes de reparar la atresia yeyu­noileal. Se retiró el apoyo de dos pacientes con menos de 10 cm de intestino delgado residual. Un neonato murió 18 horas después de nacer por enfermedad hemorrágica. Catorce perecieron por síndrome de in­testino corto, sepsis en catéter e insuficiencia hepática.

Otros investigadores refieren que la mortalidad tam­bién depende de la premadurez, procesos patológicos relacionados o anomalías congénitas, malrotación, vól­vulo posoperatorio e infarto intestinal, así como dis­función o fuga de la anastomosis. A causa del pequeño tamaño y aporte sanguíneo delica­do del intestino distal en la atresia tipo III(b), en una revisión colectiva se publicaron fugas de la anastomo­sis (15%), desarrollo de estrechamientos (15%) y gan­grena del extremo proximal del segmento distal (7%).72 El retraso de la presentación, además de las instalacio­nes médicas y apoyo nutricional inadecuados, explica­ron la mortalidad del 52% en niños con atresia yeyu­noileal.1

El síndrome de intestino corto después de la correc­ción quirúrgica de la atresia yeyunoileal se debe a la pérdida intestinal excesiva durante la vida prenatal, resección excesiva, lesión isquémica quirúrgica del in­testino o complicaciones posoperatorias. El síndrome de intestino corto se define como una longitud yeyu­noileal residual menor de 75 cm con malabsorción per­manente. Aunque muchos factores influyen sobre la supervivencia, la sobrevida a largo plazo es posible en lactantes con una longitud yeyunoileal de 11 a 15 cm y válvula ileocecal intacta o con 25 a 40 cm de intestino delgado sin válvula ileocecal. Puede esperarse una supervivencia de 46 a 69% en la mayoría de los lactan­tes con menos de 25 cm de yeyuno e íleon. Es indispensable medir con cuidado y exactitud la longi­tud total del intestino residual (intestino delgado más colon) para establecer el potencial de adaptación del paciente.

Deben considerarse los factores siguientes para pre­cisar el estado funcional final del intestino. El creci­miento yeyunoileal rápido ocurre durante las últimas etapas de la gestación, de un promedio de 115 cm en las semanas 19 a 27, hasta 248 cm en las 35 a 40.El crecimiento longitudinal posnatal puede facilitar aún más la adaptación intestinal.El intestino delgado (áreas de digestión y asimilación) continúa su creci­miento y se alarga más rápidamente durante la lactan­cia hasta que la longitud corporal total llega a unos 60 cm. A partir de entonces, el crecimiento intestinal se torna más lento y se mantiene constante una vez que el niño alcanza 100 a 140 cm de longitud.Estos hallaz­gos subrayan la importancia del mantenimiento del crecimiento somático general en estos niños durante el periodo de adaptación intestinal tipo I hasta que pueda establecerse la ingestión oral completa.139 El intestino dilatado proximal a la atresia se estira, lo que sobrees­tima su capacidad funcional, a diferencia de lo que sucede con el intestino distal colapsado que no se ha utilizado, en el que la longitud funcional es hasta dos veces mayor a la medida. La longitud intestinal tam­bién se subestima en los lactantes con gastrosquisis.133 La válvula ileocecal intacta tiene una importancia cru­cial, ya que hace posible la adaptación intestinal acele­rada con una menor longitud yeyunoileal residual.136,147 El intestino residual se dilata y se incrementa la altura de las vellosidades y la profundidad de las criptas, lo que aumenta la superficie de absorción por unidad de longitud intestinal e intensifica la absorción. La res­puesta de adaptación a la pérdida yeyunal es más in­tensa que a la pérdida de íleon; cuando se pierde la válvula ileocecal, los lactantes son más susceptibles al tránsito intestinal rápido, malabsorción, diarrea y au­mento de la proliferación bacteriana en el intestino delgado.La introducción temprana de alimentos fa­cilita y acelera el periodo de adaptación intestinal, lo cual reduce la dependencia de la nutrición parenteral total como única fuente de nutrición adecuada para el crecimiento y desarrollo.

Los lactantes con síndrome de intestino corto se di­viden en cuatro grandes grupos funcionales: insuficien­cia intestinal incorregible, función intestinal adecuada para la supervivencia, función alimentaria adecuada para el crecimiento y desarrollo y función alimentaria normal con cierto grado de reserva intestinal.El pro­nóstico a largo plazo para la mayoría de estos niños es optimista, aunque las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral total son frecuentes, a veces le­tales. Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para mejorar el síndrome de intestino corto, incluyendo interposición de segmentos colónicos, re­versión de segmentos intestinales y métodos para au­mentar la superficie mucosa. Casi todos son obsoletos, excepto por los procedimientos de prolongación intes­tinal. Existe una técnica de prolongación intestinal isoperistáltica que tiene éxito para conservar la fun­ción intestinal a corto y mediano plazo. El tras­plante intestinal está indicado cuando se anticipa que el paciente dependerá en forma permanente de la nu­trición parenteral total. Aunque el trasplante intesti­nal es factible en la era de inmunosupresión con tacro­limus, la morbilidad y mortalidad aún son atemorizan­tes, sobre todo por la inmunogenicidad continua del intestino trasplantado y la inmunosupresión necesaria para lograr que el paciente acepte el injerto. Es proba­ble que mejore la supervivencia con los avances del tratamiento inmunosupresor. La supervivencia del injerto y el sujeto después de un año en los mejores centros es superior al 50%, tanto en el injerto aislado de intestino delgado como en el de intestino delgado con otras vísceras.

Los 39 individuos con síndrome de intestino corto de la serie de los autores tuvieron una longitud intesti­nal promedio de 35 cm, seis de ellos sin válvula ileoce­cal. Cinco muertes prematuras se debieron al intestino demasiado corto: 9, 10, 12, 17 y 22 cm. Cinco más murieron por sepsis y tenían una longitud residual. entre 26 y 50 cm. Se produjeron cuatro muertes tar­días: a los dos meses, 7.5 meses, 11 meses y 2.5 años después de la operación inicial, todas relacionadas con complicaciones de la nutrición parenteral total. Por lo tanto, la falta de intestino residual suficiente ocasionó las 14 muertes y una morbilidad considerable en los otros 25 pacientes. En la mayoría de los casos, la adap­tación intestinal máxima se logró entre seis y 12 meses después, pero se retrasó durante 18 meses en dos per­sonas. De los 25 sobrevivientes, 13 habían tenido un desarrollo normal, mientras que 12 presentaban retra­ so para alcanzar los hitos del desarrollo y estaban por debajo de la tercera percentila de peso.

Categoría: Pediatría.