Operaciones antirreflujo


Desde los años de 1970, las medidas quirúrgicas para corregir el reflujo son el tratamiento estándar, tanto en niños con daño neurológico como en los normales, en vista de la respuesta casi siempre pobre al tratamiento médico que incluye posición vertical, espesamiento del alimento y fármacos, como los antagonistas de los re­ceptores H2 y procinéticos. Es difícil determinar el porcentaje exacto de los niños con daño neurológico, sin RGE demostrable, que se someten a un procedi­miento antirreflujo junto con una gastrostomía para alimentación, pero en una serie la indicación de opera­ción antirreflujo fue profiláctica en 30%.

Todos los diversos procedimientos quirúrgicos an­tirreflujo se han utilizado en niños con daño neuroló­gico. La técnica más practicada es la de Nissen, al igual que en niños normales, pero la operación de Thal tam­bién se ha utilizado en forma casi exclusiva en algunas series.134135 El problema más irritante con estos niños es el alto índice de complicaciones posoperatorias y muertes en el periodo perioperatorio, en comparación con los niños normales que se someten a los mismos procedimientos. Una serie señaló un índice de compli­caciones tempranas del 11% y de 26% para las com­plicaciones tardías.136 A excepción de una, todas las complicaciones tempranas fueron obstrucciones del in­testino delgado; más de la mitad de las complicaciones tardías fueron herniaciones de la envoltura o fracaso de la misma. Los niños sin alteraciones neurológicas de esa misma institución tuvieron la tercera parte de complicaciones tempranas y menos de la mitad de las complicaciones tardías. Fue necesario reintervenir en el 19% por las complicaciones tardías. La fundupli­cación de Nissen se utilizó en cerca del 80% de los niños con daño neurológico; en el resto se empleó la técnica de Thal. Otra serie publicó los casos de 35 ni­ños con discapacidad grave que se sometieron a proce­dimientos antirreflujo, casi todos con técnica de Nis­sen. Las complicaciones perioperatorias, que no fueron letales, se presentaron en 17% y tres complica­ciones más ocasionaron la muerte. Las complicaciones tardías incluyeron obstrucción intestinal que necesitó laparotomía (tres pacientes) y RGE recurrente (siete pacientes). Se realizó una segunda operación antirre­flujo en seis individuos. Los resultados de la gastropexia anterior de Boerema en 50 niños con daño neurológico fueron similares: 25 complicaciones tempranas y nue­ve tardías, 17 segundas operaciones y dos muertes re­lacionadas con la operación. Una serie aún más gran­de refirió índices demasiado altos de complicaciones después de funduplicación de Nissen en 193 sujetos. Ambos autores de las funduplicaciones cuestionaron la conveniencia de continuar con las operaciones, di­señadas para mejorar la calidad de vida de estos niños, pero plagadas de numerosos problemas.

La experiencia con la técnica de Thal sugiere un cuadro más optimista, con un índice de falla del 8% y del 11% para las complicaciones. El índice de com­plicaciones es similar que en los niños sin problemas neurológicos, pero el índice de falla en ellos es sólo del 2%. En una serie con procedimientos de Thal en 141 niños con daño neurológico la recurrencia del RGE o de la hernia hiatal requirió una nueva operación en 10%.  Sólo 6% necesitó una piloroplastia subsiguien­te por retraso del vaciamiento gástrico con síntomas de atragantamiento y arqueo.

Es más que aparente que las operaciones antirreflu­jo en niños con daño neurológico conllevan un riesgo mucho mayor que en los niños normales. Aún no se aclaran las razones de la elevada incidencia de falla de la envoltura. Es cierto que los niños con deficiencia grave del crecimiento pueden tener cicatrización anor­mal. El aumento crónico o periódico en la presión in­traabdominal por el arqueo, posición horizontal y con­vulsiones pueden ser factores causales importantes. Ya que el procedimiento de Thal permite el arqueo y el vómito, es probable que haya menos tensión contra esta envoltura parcial que contra una completa y de ahí que la primera sea una mejor alternativa. Estos inquie­tantes resultados son motivo de seria consideración, si se toma en cuenta que se trata del mejor tratamiento disponible para estos niños. Sin embargo, en todas las series citadas la mayoría de los niños mejoró de mane­ra considerable y los padres y las demás personas que los atendían expresaron un alto grado de satisfacción con el resultado. En un estudio que examinó este rele­vante asunto, los índices de alimentación mejoraron y la comodidad y calidad de vida del niño se considera­ron mucho mejores. Además, el nivel de frustración al cuidar del niño fue menor y la calidad de vida de los padres y el niño mejoró.

Los informes sobre el tratamiento con omeprazol en este grupo de niños aún no están disponibles. Es obvio que este tratamiento no reduciría la necesidad de al­gún tipo de procedimiento para alimentación enteral, pero tal vez podría disminuir la necesidad de opera­ciones antirreflujo.

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Categoría: Pediatría.




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