Operaciones antirreflujo
Desde los años de 1970, las medidas quirúrgicas para corregir el reflujo son el tratamiento estándar, tanto en niños con daño neurológico como en los normales, en vista de la respuesta casi siempre pobre al tratamiento médico que incluye posición vertical, espesamiento del alimento y fármacos, como los antagonistas de los reÂceptores H2 y procinéticos. Es difÃcil determinar el porcentaje exacto de los niños con daño neurológico, sin RGE demostrable, que se someten a un procediÂmiento antirreflujo junto con una gastrostomÃa para alimentación, pero en una serie la indicación de operaÂción antirreflujo fue profiláctica en 30%.
Todos los diversos procedimientos quirúrgicos anÂtirreflujo se han utilizado en niños con daño neurolóÂgico. La técnica más practicada es la de Nissen, al igual que en niños normales, pero la operación de Thal tamÂbién se ha utilizado en forma casi exclusiva en algunas series.134135 El problema más irritante con estos niños es el alto Ãndice de complicaciones posoperatorias y muertes en el periodo perioperatorio, en comparación con los niños normales que se someten a los mismos procedimientos. Una serie señaló un Ãndice de compliÂcaciones tempranas del 11% y de 26% para las comÂplicaciones tardÃas.136 A excepción de una, todas las complicaciones tempranas fueron obstrucciones del inÂtestino delgado; más de la mitad de las complicaciones tardÃas fueron herniaciones de la envoltura o fracaso de la misma. Los niños sin alteraciones neurológicas de esa misma institución tuvieron la tercera parte de complicaciones tempranas y menos de la mitad de las complicaciones tardÃas. Fue necesario reintervenir en el 19% por las complicaciones tardÃas. La fundupliÂcación de Nissen se utilizó en cerca del 80% de los niños con daño neurológico; en el resto se empleó la técnica de Thal. Otra serie publicó los casos de 35 niÂños con discapacidad grave que se sometieron a proceÂdimientos antirreflujo, casi todos con técnica de NisÂsen. Las complicaciones perioperatorias, que no fueron letales, se presentaron en 17% y tres complicaÂciones más ocasionaron la muerte. Las complicaciones tardÃas incluyeron obstrucción intestinal que necesitó laparotomÃa (tres pacientes) y RGE recurrente (siete pacientes). Se realizó una segunda operación antirreÂflujo en seis individuos. Los resultados de la gastropexia anterior de Boerema en 50 niños con daño neurológico fueron similares: 25 complicaciones tempranas y nueÂve tardÃas, 17 segundas operaciones y dos muertes reÂlacionadas con la operación. Una serie aún más granÂde refirió Ãndices demasiado altos de complicaciones después de funduplicación de Nissen en 193 sujetos. Ambos autores de las funduplicaciones cuestionaron la conveniencia de continuar con las operaciones, diÂseñadas para mejorar la calidad de vida de estos niños, pero plagadas de numerosos problemas.
La experiencia con la técnica de Thal sugiere un cuadro más optimista, con un Ãndice de falla del 8% y del 11% para las complicaciones. El Ãndice de comÂplicaciones es similar que en los niños sin problemas neurológicos, pero el Ãndice de falla en ellos es sólo del 2%. En una serie con procedimientos de Thal en 141 niños con daño neurológico la recurrencia del RGE o de la hernia hiatal requirió una nueva operación en 10%.  Sólo 6% necesitó una piloroplastia subsiguienÂte por retraso del vaciamiento gástrico con sÃntomas de atragantamiento y arqueo.
Es más que aparente que las operaciones antirrefluÂjo en niños con daño neurológico conllevan un riesgo mucho mayor que en los niños normales. Aún no se aclaran las razones de la elevada incidencia de falla de la envoltura. Es cierto que los niños con deficiencia grave del crecimiento pueden tener cicatrización anorÂmal. El aumento crónico o periódico en la presión inÂtraabdominal por el arqueo, posición horizontal y conÂvulsiones pueden ser factores causales importantes. Ya que el procedimiento de Thal permite el arqueo y el vómito, es probable que haya menos tensión contra esta envoltura parcial que contra una completa y de ahà que la primera sea una mejor alternativa. Estos inquieÂtantes resultados son motivo de seria consideración, si se toma en cuenta que se trata del mejor tratamiento disponible para estos niños. Sin embargo, en todas las series citadas la mayorÃa de los niños mejoró de maneÂra considerable y los padres y las demás personas que los atendÃan expresaron un alto grado de satisfacción con el resultado. En un estudio que examinó este releÂvante asunto, los Ãndices de alimentación mejoraron y la comodidad y calidad de vida del niño se consideraÂron mucho mejores. Además, el nivel de frustración al cuidar del niño fue menor y la calidad de vida de los padres y el niño mejoró.
Los informes sobre el tratamiento con omeprazol en este grupo de niños aún no están disponibles. Es obvio que este tratamiento no reducirÃa la necesidad de alÂgún tipo de procedimiento para alimentación enteral, pero tal vez podrÃa disminuir la necesidad de operaÂciones antirreflujo.
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Categoría: PediatrÃa.
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