¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico?
¿Por qué se produce el reflujo gastroesofágico? HasÂta los años de 1980 se creÃa que las presiones basales bajas en el EEI eran el defecto. En promedio, la presión basal del EEI es menor en los pacientes con reflujo que en individuos normales, pero hay una intersección imÂportante entre ambos grupos. Resulta sorprendente que no sea rara la relación del RGE con hipertensión del EEI. En un estudio de personas asintomáticas que utiÂlizó registros continuos combinados del pH y la preÂsión esofágicos se encontraron grandes variaciones de las presiones basales de la parte inferior del esófago y el reflujo no se relacionaba con las presiones basales. El reflujo se producÃa durante los descensos transito- rÃos de la presión (relajaciones del esfÃnter) que no coÂincidÃan con la deglución (fig. 28-1). Estas relajaciones inadecuadas y transitorias del EEI ocurrÃan en forma espontánea o justo después del breve periodo de relaÂjación normal estimulado por la deglución. Casi todos los episodios de reflujo se produjeron en las tres horas siguientes a. la comida. Al extender estos estudios a los sujetos con RGE sintomático, se observó que más del 80% de los episodios de reflujo ocurrÃa durante los periodos de relajación transitoria del EEI. La presión esofágica inferior basal ausente se convirtió en un meÂcanismo significativo con esofagitis cada vez más graÂve y se acompañó de 23% de los episodios de RGE en el grupo de estudio con esofagitis más grave. La ausenÂcia de presión basal en el esófago inferior siempre era intermitente, pero durante los periodos identificables de presión en el EEI continuaban los episodios de reÂflujo por la relajación pasajera del esfÃnter esofágico inferior.
Estas mismas técnicas de vigilancia se usaron para valorar a 29 niños (edades de cinco dÃas a dos años) con sÃntomas sugestivos de reflujo.Se observaron amplias variaciones en las presiones del EEI durante 10 a 15 minutos, desde 3 hasta 60 mmHg, con un promeÂdio aproximado de 19 mmHg. Los episodios de reflujo se relacionaban con las presiones bajas en el esfÃnter. Los incrementos transitorios de la presión intraabdoÂminal (espontáneos o inducidos por estrés) explicaban 54% de los episodios y las relajaciones transitorias del EEI el 34%. Estas últimas relajaciones duraron cinco a 25 segundos con reflujo durante toda la relajación del EEI. En un estudio subsiguiente con otro grupo de niÂños con RGE que instituyó la vigilancia del pH y preÂsión esofágicos, todos los pacientes sin esofagitis y 77% de los que tenÃan esofagitis padecÃan episodios de reÂflujo secundarios a la relajación transitoria del EEI.El 23% restante de los episodios de reflujo en los niños con esofagitis ocurrió durante los descensos graduaÂles de la presión del EEI hasta cero. No se detectó reÂflujo durante los periodos breves de relajación del EEI relacionados con la deglución y secuencia peristáltica normal. También se observó que los episodios de reÂlajación transitoria del EEI eran el mecanismo preÂdominante de RGE en 94% de los lactantes premaÂturos.
Al parecer, se obtienen datos mucho mejores con la técnica de manometrÃa continua, a diferencia del méÂtodo de ascenso. El elemento esencial de este método es un sensor en manga que mide en forma confiable la presión basal del esfÃnter a pesar de los pequeños camÂbios de las posiciones del esfÃnter.Además, los equipos pueden miniaturizarse para que su uso sea práctico en recién nacidos e incluso en lactantes prematuros.
El principal avance en el conocimiento de esta enÂfermedad es la identificación de la relajación transitoÂria del EEI como el principal mecanismo de reflujo y no la presión basal baja del esfÃnter. En las relajaciones pasajeras, el decremento de la presión es súbito y proÂfundo y dura en promedio mucho más que los descenÂsos normales de la presión del EEI relacionados con la deglución. Además, resulta relevante que la relajación transitoria no se acompañe de una onda peristáltica efectiva para la limpieza esofágica y que la mucosa esoÂfágica quede expuesta a los efectos del contenido gásÂtrico ácido durante periodos relativamente prolongaÂdos. No obstante, las partes ya descritas de la barrera antirreflujo son esenciales para la prevención del reÂflujo, cualquiera que sea el mecanismo causal exacto de los episodios de reflujo. Por consiguiente, el trataÂmiento médico o quirúrgico debe enfocarse en la coÂrrección de las deficiencias del mecanismo de barrera contra el reflujo, siempre que sea posible.
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Categoría: PediatrÃa.
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