Procedimiento de trasplante de hígado en niños.

El procedimiento de trasplante se efectúa a través de una incisión combinada superior medial y subcos­tal bilateral. Es necesario realizar la ligadura cuidadosa de las colaterales portosistémicas y las adherencias vascularizadas para evitar la hemorragia lenta, pero constante. La disección del hilio hepático para la divi­sión de la arteria hepática y la vena porta por arriba de su bifurcación hace posible obtener la máxima longi­tud vascular del receptor. Cuando existe, la vía biliar se divide en la parte alta del hilio en caso que se re­quiera para una reconstrucción ulterior en los recepto­res mayores. La conservación de la Roux en Y en suje­tos con atresia biliar sometidos a portoenterostomía de Kasai simplifica la reconstrucción biliar subsecuente. La movilización completa del hígado, con disección de la vena cava suprahepática hasta el diafragma y la vena cava infrahepática hasta las venas renales, completa la hepatectomía.

En niños con inestabilidad vascular grave que no toleran la oclusión de la cava es posible llevar a cabo un trasplante «conectado en serie». En este procedi­miento la vena cava del receptor se deja intacta y la oclusión parcial de la cava permite la implantación terminolateral de un parche combinado de la vena he­pática del donador. El acceso a la aorta infrarrenal para implantar el tronco celiaco del hígado donador o los conductos vasculares de la arteria iliaca, que se obtie­nen por la movilización del hemicolon derecho y el duodeno, es la técnica que prefieren los autores para la reconstrucción arterial en los receptores de aloinjertos complejos. En los receptores de aloinjerto reducido de segmento lateral izquierdo, la vena cava del receptor se conserva y por tanto no se moviliza.

El control de la hemorragia es esencial durante la hepatectomía del receptor y se requiere una técnica quirúrgica meticulosa. Las pruebas de factores de coa­gulación (V, VII, VIII, fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina) per­miten complementar un producto sanguíneo específi­co para mejorar la coagulación. El uso de la derivación venovenosa se reserva para los receptores con inestabi­lidad hemodinámica al momento de la interrupción venosa. Rara vez se necesita la derivación venovenosa en pacientes que pesan menos de 40 kg. En ocasiones se instituye de manera temprana la derivación venove­nosa combinada con dosis altas de vasopresina (0.2 a 0.6 unidades/min) en sujetos con hipertensión y vari­ces retroperitoneales friables antes de completar la movilización hepática.

La extirpación del hígado enfermo se termina des­pués de lograr el aislamiento vascular. Antes de im­plantar el hígado donador debe asegurarse la hemosta­sia retroperitoneal. La vena cava suprahepática se pre­para mediante la ligadura con sutura de cualquier ori­ficio frénico grande y se crea una luz en la cava fuera de la vena hepática (confluencia de la vena cava). El hígado donador se implanta con las técnicas vascu­lares convencionales y sutura de monofilamento para la anastomosis vascular. En los receptores pequeños se aplican las técnicas de suturas separadas, material de sutura de monofilamento absorbible y un nudo con «factor de crecimiento» para permitir el crecimiento vascular. Cuando se usan injertos de tamaño reducido del segmento lateral izquierdo, el orificio de la vena hepática izquierda se une directamente con la superfi­cie anterolateral de la vena cava inferior infradia­fragmática, para lo cual se utilizan los orificios combi­nados de las venas hepáticas derecha y media. El alo­injerto de segmento lateral izquierdo se fija más tarde a la superficie inferior del diafragma para prevenir la torsión con obstrucción venosa de esta anastomosis. No se necesita una fijación similar con el aloinjerto de lóbulo derecho o izquierdo ni con el trasplante de ór­gano completo.

Antes de completar la anastomosis de la vena cava en todos los aloinjertos se lava la solución hiperpotasé­mica para conservación del injerto con 500 a 800 ml de soluciones intravenosas normopotasémicas hipotérmi­cas. Cuando se emplean injertos de tamaño completo, los autores prefieren completar todas las anastomosis venosas antes de reconstruir la arteria hepática. En los aloinjertos de tamaño reducido, se concluye la anasto­mosis de la arteria hepática antes de reconstruir la vena porta para mejorar la visibilidad de la aorta infrarrenal sin ejercer tracción sobre la anastomosis de la vena porta. Los autores prefieren terminar todas las anasto­mosis durante el aislamiento vascular, antes de la re-perfusión del órgano, aunque algunos equipos de tras­plante inician nuevamente la perfusión después de acabar la reconstrucción venosa.

Antes de establecer la circulación en el aloinjerto deben efectuarse los ajustes anestésicos para corregir el gran volumen de sangre necesario para llenar de nueva cuenta el hígado y contrarrestar la presencia de soluciones hipotérmicas que se liberan durante la re-perfusión. Se inicia el apoyo inotrópico con dopamina (5 a 10 µg/kg/min). Se administran calcio y bicarbonato de sodio para combatir los efectos de la hiperpotase­mia por cualquier cantidad residual de solución con­servadora y la acidosis sistémica secundaria a la oclu­sión aórtica y la vena cava. La expansión suficiente del volumen sanguíneo, mediante paquetes globulares para elevar la presión venosa central a 15 o 20 cmH2O y el hematócrito a 40%, minimiza la hipotensión cuando se retiran las pinzas y previene la anemia por dilución. La comunicación cooperadora entre el equipo quirúr­gico y el anestésico facilita un restablecimiento secuen­cial suave de la circulación del aloinjerto, primero la venosa y luego la arterial.

La reconstrucción biliar en personas con atresia bi­liar o en aquellos que pesan menos de 25 kg se logra mediante la coledocoyeyunostomía terminolateral con suturas de monofilamento absorbibles y puntadas se­paradas. Se coloca una férula biliar interna de silastic con múltiples perforaciones antes de concluir la anas­tomosis. En la mayoría de los casos puede usarse la Roux en Y previa y es preferible una longitud de 30 a 35 cm. La reconstrucción primaria de la vía biliar sin férula se emplea en los sujetos mayores con aloinjertos de órganos completos.

Cuando se cierra el abdomen debe evitarse la eleva­ción de la presión intraabdominal. En muchos casos se recomienda evitar el cierre de la fascia y usar colgajos de piel movilizados y suturas corredizas en la piel. El cierre del plano musculofascial del abdomen puede practicarse antes del egreso.

Categoría: Pediatría.