Procedimientos quirúrgicos para hernia e hidrocele en los niños


Por lo regular, los procedimientos quirúrgicos para hernia e hidrocele en los niños incluyen la reparación quirúrgica ambulatoria (en el mismo día), si los niños no están ya hospitalizados. Los lactantes de pretérmino hospitalizados al nacimiento, con hernias detectadas, casi siempre se someten a reparación antes del egreso. Los lactantes de pretérmino no hospitalizados que padecen hernia, de cuatro a seis meses de edad, se deben observar en el hospital durante 24 horas después de la reparación, debido al riesgo de apnea que pone en peligro la vida después de la anestesia general.

Por lo tanto, estos sujetos no son candidatos para los procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, los lactantes de término o cercanos al término son en su mayoría candidatos para intervención externa, a menos que las enfermedades acompañantes ameriten hospitalización después de la operación.

Anestesia

La elección de la técnica anestésica para cada niño se debe comentar con el anestesiólogo participante, tomando en cuenta el estado general y la edad gestacional del lactante y la experiencia del personal. La mayor parte de las reparaciones de hernias en los niños se practica con anestesia general por inhalación, que puede o no incluir intubación endotraqueal. Las técnicas de anestesia local o raquídea se reservan para lactantes con premadurez grave o enfermedad acompañante que hacen más riesgosa la anestesia general. En manos experimentadas la anestesia raquídea puede tener éxito en 80% de los intentos en lactantes tan pequeños como de 1 500 g. En los casos efectuados con anestesia general, muchos cirujanos y anestesiólogos utilizan inyecciones de anestesia local de acción pro­longada dentro de los márgenes de la herida y a lo largo del nervio abdominogenital menor o en el espacio epidural para aliviar el dolor posoperatorio.

Procedimientos quirúrgicos para hernia e hidrocele en los niños Pediatría

Procedimiento

Después de la preparación estéril de rutina y la colocación de campos, se practica una incisión dérmica en la piel de la ingle. Se pueden cauterizar, anudar o empujar hacia un lado varias venas que cruzan. La fascia de Scarpa se pinza y se secciona con tijeras, exponiendo la aponeurosis oblicua externa. La disección roma limpia la grasa del oblicuo externo, exponiendo el anillo inguinal externo. En este punto, tanto en los pacientes masculinos como en los femeninos, se observa el saco herniario protruyendo desde el anillo externo y se secciona el oblicuo externo. Algunas veces, en casos de hernias extremadamente grandes o de larga evolución, el anillo externo se estira hasta el punto en que se sobrepone al anillo interno.

De ese modo, es innecesario abrir el oblicuo externo. Lo anterior es en particular cierto en pacientes femeninos y en lactantes de pretérmino. Se colocan retractores pequeños dentro de la fascia de Scarpa. La incisión en el oblicuo externo, practicada con bisturí o tijeras, puede detenerse antes del anillo externo o se puede realizar completamente a través del anillo. En cualquier caso, se debe tener cuidado de no lesionar el nervio abdominogenital menor, que las más de las veces está adherido de manera estrecha a las fibras del músculo cremáster, directamente bajo la aponeurosis oblicua externa.

El saco herniario yace dentro del canal inguinal anterior y ligeramente medial al cordón espermático. Por consiguiente, casi siempre es seguro pinzar las estructuras más anteriores con unas pinzas lisas, movilizando el saco y el cordón espermático hacia la herida. La disección cuidadosa de las fibras del músculo cremáster anterior puede posibilitar la elevación del saco y el cordón espermático adherido hasta el nivel de la piel, lo cual previene la disección profunda en la herida donde pueden lesionarse las estructuras del cordón.

La separación segura de las estructuras del cordón del saco es una parte fundamental de la herniorrafia. Debido al tamaño en extremo pequeño de estas estructuras en lactantes y niños, muchos cirujanos pediatras defienden la amplificación visual intraquirúrgica para la herniorrafia.

Puesto que los vasos espermáticos (arteria y vena) emergen a partir del anillo interno en la posición más lateral, se encuentran primero en la disección. Mediante el pinzamiento cuidadoso del tejido próximo a los vasos, estas estructuras se empujan suavemente en sentido posterior para liberarlas del saco, mientras se sostiene el saco mismo con otras pinzas lisas. Al disecar y liberar los vasos, las nuevas porciones del saco que se exponen se sujetan con pinzas lisas, permitiendo al saco rotar medialmente. Lo anterior expone por lo regular el conducto deferente estrechamente adherido al saco. El conducto mismo no se pinza; más bien el tejido adyacente se empuja en sentido posterior para liberar el conducto del saco. Se requiere gran cuidado y suavidad durante la disección para evitar la lesión del conducto deferente, la arteria del conducto deferente y los vasos espermáticos. En general, el testículo no se moviliza hacia la herida durante esta disección, ya que el campo quirúrgico es pequeño y las otras estructuras pueden obliterar el campo y dificultar de manera considerable la disección.

Después de disecar por completo los conductos deferentes y los vasos espermáticos, se pasa un hemóstato por debajo del saco y se despliega. El saco se pinza doblemente y se secciona entre los hemóstatos, sólo después de asegurar que el conducto deferente y los vasos estén separados del todo . El saco no se secciona si contiene estructuras intraabdominales (intestino, ovario, epiplón). En estos casos, el saco se abre en sentido anterior, con un hemóstato sostenido en sentido posterior, y se valora la viabilidad del contenido del saco. Si es viable, se practica reducción de estas estructuras con pinzas romas.

Cuando hay incarceración con intestino no viable aparente, suele trazarse una incisión abdominal separada para favorecer la reducción y valorar plenamente la extensión del infarto intestinal. Con frecuencia, el intestino que parece inviable en una posición estrangulada dentro del saco recupera con rapidez las características de viabilidad después de la reducción intraabdominal. Cuando permanece inviable, debe efectuarse una resección intestinal. A veces se incluye un apéndice normal dentro de un saco herniario del lado derecho. Aunque algunos cirujanos aconsejan en estos casos una apendicectomía, incluso cuando esta intervención se practica con cuidado aumenta el riesgo de infección posoperatoria de la herida y por tanto no debe practicarse de manera rutinaria.

Después de seccionar el saco, el cordón se separa por completo del saco. Este último se tuerce uno o dos giros completos y se liga a nivel del anillo interno. Por lo general, el anillo interno no se reconstruye. El saco distal se puede disecar suavemente a partir del cordón y extirpar o dejar in situ. Si el saco distal está conectado a un hidrocele, casi siempre el hidrocele y el testículo se movilizan hasta la herida y se identifica con cuidado el cordón adherido. El conducto deferente puede tomar una ruta tortuosa a lo largo de la parte externa del saco distal y se puede lesionar o seccionar si no se tiene cuidado para identificarlo y conservarlo. Probablemente es mejor dejar una porción del saco distal en lugar del riesgo de lesionar el conducto deferente por una resección del saco muy vigorosa. El testículo se retorna al escroto mediante tracción suave sobre la piel escrotal para traccionar el gubernáculo y el testículo hasta el escroto. Si se encuentra presente un testículo no descendido acompañante, se puede efectuar orquiopexia concomitante en el mismo tiempo.

Cierre

La herida se cierra en capas, utilizando sutura absorbible o no absorbible, de acuerdo con la preferencia del practicante. La mayoría de los cirujanos pediatras utiliza suturas subcuticulares para el cierre de la piel, con apósitos con colodión flexible o película transparente (Op-Site, Tegaderm).

El alivio del dolor en el periodo posoperatorio ha sido tema de gran interés. Muchos cirujanos propor_ cionan simplemente analgésicos orales ligeros (acetaminofeno) en dosis apropiada para la edad y el peso. Este método tiene la desventaja de un inicio de acción tardío. Si ocurre emesis, también puede perderse el medicamento en el vómito. Es probable que por estas razones sean más eficaces los supositorios de acetaminofeno. Debe evitarse la aspirina debido a sus propiedades anticoagulantes.

Otro método de alivio del dolor incluye la inyección en la piel de los bordes de la herida de un anestésico local de acción prolongada (bupivacaína) justo antes de la sutura de cierre. Esta técnica es segura y probablemente eficaz, aunque no se anestesian las capas de tejido más profundas. Para llevarla a cabo debe bloquearse el nervio abdominogenital menor antes de iniciar el procedimiento o durante el cierre.

Otro método para aliviar el dolor incluye la inyección caudal de un fármaco local de acción prolongada, que tal vez anestesia todas las capas de la herida. Cuando lo realizan anestesiólogos con experiencia antes de iniciar la herniorrafia, se requieren menos gas anestésico y medicamentos durante el procedimiento quirúrgico. Asimismo, los pacientes despiertan con mayor rapidez y están aptos para el egreso del hospital antes. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones y deben explicarse de manera cuidadosa a los padres. Antes del procedimiento con inyección caudal debe obtenerse el consentimiento informado.

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Categoría: Pediatría.




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