Rechazo en el trasplante de hÃgado
Rechazo celular agudo
El rechazo del aloinjerto se caracteriza por la trÃada histológica de inflamación endotelial, infiltración linÂfocitaria de la trÃada portal con lesión de la vÃa biliar y daño celular del parénquima hepático. La biopsia del aloinjerto es esencial para establecer el diagnóstico antes del tratamiento. La rapidez del proceso de rechazo y su respuesta al tratamiento dicta la intensidad y duración del tratamiento contra el rechazo.
El rechazo agudo se presenta en dos tercios de los pacientes después del TOH. El principal tratamiento del rechazo es un curso corto con dosis altas de esteÂroides. En 75 a 80% de los casos se logra el éxito con dosis en bolos administradas durante varios dÃas con reducción rápida hasta el tratamiento basal. Cuando el rechazo no responde al tratamiento o recurre, la teÂrapéutica contra linfocitos con el anticuerpo monocloÂnal OKT-3 es efectiva en el 90% de los casos.
Es necesario un nuevo trasplante cuando el rechazo es fulminante, con trombosis vascular y falta de resÂpuesta al tratamiento. En estos casos, el nuevo trasÂplante debe realizarse antes de suministrar múltiples cursos de corticosteroides o agentes antilinfocÃticos para evitar los riesgos abrumadores de infección o enfermeÂdad linfoproliferativa. Sin embargo, el tratamiento inÂmunosupresor moderno impide que estos casos sean frecuentes.
Rechazo crónico
El diagnóstico y tratamiento uniformes del rechazo crónico se complican por la falta de una definición o evolución clÃnica consistentes. El rechazo crónico ocuÂrre en 5 a 10% de los pacientes y tiene la misma freÂcuencia en niños y adultos. La principal manifestación clÃnica es el aumento progresivo de las enzimas de las vÃas biliares (fosfatasa alcalina, transferasa de glutaÂmÃl gamma) y la colestasis progresiva. Al principio es probable que no haya sÃntomas o que aparezcan desÂpués de un curso terapéutico ineficaz por rechazo agudo. El sÃndrome puede sobrevenir semanas después del trasplante o en una etapa más avanzada de la evoÂlución.
El rechazo crónico sigue una de dos formas clÃniÂcas. En la primera, la lesión principal radica en el epitelio biliar y la evolución clÃnica tÃpica es progresiÂva y lenta, con conservación de la función sintética del hÃgado. La evidencia histológica muestra destrucción de los conductos biliares interlobulillares en ausencia de lesión isquémica o en presencia de necrosis hepatoÂcelular. Cuando esta lesión alcanza su expresión comÂpleta, se caracteriza por sÃndrome del conducto biliar evanescente, si hay deficiencia grave de conductos en al menos 20 haces portales. La resolución espontánea final en casi la mitad de los sujetos afectados que reciÂbÃan tratamiento con tacrolimus condujo al desarrollo de protocolos inmunosupresores más intensos para este grupo de pacientes. En ocasiones es necesario un nuevo trasplante, pero es raro que sea de urgencia.
El segundo tipo se reconoce por el desarrollo temÂprano de lesión isquémica progresiva hacia los conÂductos biliares y los hepatocitos, lo que provoca defiÂciencia de conductos y necrosis isquémica con fibroÂsis. El cuadro clÃnico de colestasis se acompaña de disÂfunción sintética importante con trombosis vascular agregada o formación de estrechamientos biliares. la lesión endotelial causante de los cambios isquémicos progresivos se distingue por el desarrollo de células espumosas en la subÃntima o hipertrofia fibroÃntima. La evolución clÃnica es progresiva e implacable y casi siempre requiere un nuevo trasplante. Es frecuente que haya recurrencia del rechazo crónico en el segundo aloinjerto.
La naturaleza inmunológica de este proceso se desÂtaca por el papel principal que tiene el endotelio biliar y el vascular como blancos del ataque, los únicos tejiÂdos en el hÃgado que expresan antÃgenos de clase II. Otros factores interdependientes, como la infección por citomegalovirus (CMV), discrepancia HLA, pruebas cruzadas positivas para células B y diferencia racial entre donador y receptor, no mostraron una relación consistente con el desarrollo del rechazo crónico.
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Categoría: PediatrÃa.
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