Rechazo en el trasplante de hígado


Rechazo celular agudo

El rechazo del aloinjerto se caracteriza por la tríada histológica de inflamación endotelial, infiltración lin­focitaria de la tríada portal con lesión de la vía biliar y daño celular del parénquima hepático. La biopsia del aloinjerto es esencial para establecer el diagnóstico antes del tratamiento. La rapidez del proceso de rechazo y su respuesta al tratamiento dicta la intensidad y duración del tratamiento contra el rechazo.

El rechazo agudo se presenta en dos tercios de los pacientes después del TOH. El principal tratamiento del rechazo es un curso corto con dosis altas de este­roides. En 75 a 80% de los casos se logra el éxito con dosis en bolos administradas durante varios días con reducción rápida hasta el tratamiento basal. Cuando el rechazo no responde al tratamiento o recurre, la te­rapéutica contra linfocitos con el anticuerpo monoclo­nal OKT-3 es efectiva en el 90% de los casos.

Es necesario un nuevo trasplante cuando el rechazo es fulminante, con trombosis vascular y falta de res­puesta al tratamiento. En estos casos, el nuevo tras­plante debe realizarse antes de suministrar múltiples cursos de corticosteroides o agentes antilinfocíticos para evitar los riesgos abrumadores de infección o enferme­dad linfoproliferativa. Sin embargo, el tratamiento in­munosupresor moderno impide que estos casos sean frecuentes.

Rechazo crónico

El diagnóstico y tratamiento uniformes del rechazo crónico se complican por la falta de una definición o evolución clínica consistentes. El rechazo crónico ocu­rre en 5 a 10% de los pacientes y tiene la misma fre­cuencia en niños y adultos. La principal manifestación clínica es el aumento progresivo de las enzimas de las vías biliares (fosfatasa alcalina, transferasa de gluta­míl gamma) y la colestasis progresiva. Al principio es probable que no haya síntomas o que aparezcan des­pués de un curso terapéutico ineficaz por rechazo agudo. El síndrome puede sobrevenir semanas después del trasplante o en una etapa más avanzada de la evo­lución.

El rechazo crónico sigue una de dos formas clíni­cas. En la primera, la lesión principal radica en el epitelio biliar y la evolución clínica típica es progresi­va y lenta, con conservación de la función sintética del hígado. La evidencia histológica muestra destrucción de los conductos biliares interlobulillares en ausencia de lesión isquémica o en presencia de necrosis hepato­celular. Cuando esta lesión alcanza su expresión com­pleta, se caracteriza por síndrome del conducto biliar evanescente, si hay deficiencia grave de conductos en al menos 20 haces portales. La resolución espontánea final en casi la mitad de los sujetos afectados que reci­bían tratamiento con tacrolimus condujo al desarrollo de protocolos inmunosupresores más intensos para este grupo de pacientes. En ocasiones es necesario un nuevo trasplante, pero es raro que sea de urgencia.

El segundo tipo se reconoce por el desarrollo tem­prano de lesión isquémica progresiva hacia los con­ductos biliares y los hepatocitos, lo que provoca defi­ciencia de conductos y necrosis isquémica con fibro­sis. El cuadro clínico de colestasis se acompaña de dis­función sintética importante con trombosis vascular agregada o formación de estrechamientos biliares. la lesión endotelial causante de los cambios isquémicos progresivos se distingue por el desarrollo de células espumosas en la subíntima o hipertrofia fibroíntima. La evolución clínica es progresiva e implacable y casi siempre requiere un nuevo trasplante. Es frecuente que haya recurrencia del rechazo crónico en el segundo aloinjerto.

La naturaleza inmunológica de este proceso se des­taca por el papel principal que tiene el endotelio biliar y el vascular como blancos del ataque, los únicos teji­dos en el hígado que expresan antígenos de clase II. Otros factores interdependientes, como la infección por citomegalovirus (CMV), discrepancia HLA, pruebas cruzadas positivas para células B y diferencia racial entre donador y receptor, no mostraron una relación consistente con el desarrollo del rechazo crónico.

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Categoría: Pediatría.




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