Reflujo gastroesofágico y daño neurológico

El problema clínico más difícil en el campo del RGE es el tratamiento integral del niño con daño neurológi­co grave y vómito persistente. Para empezar, este tipo de vómito es frecuente, mucho más que en los niños normales; 15% de los niños internados en institucio­nes con retraso mental profundo tiene vómito recurrente con una frecuencia mínima de ocho episodios al mes. Tres cuartas partes de los sujetos que vomitan tienen RGE. Aunque unos cuantos informes señalan la ocu­rrencia de reflujo o hernia hiatal en estos pacientes, este estudio reforzó en buena medida la magnitud del problema y allanó el camino para muchos estudios y tratamiento diseñados para atenuarlo.

Anteriormente se consideraba con frecuencia que este vómito era de origen psicógeno o que tan sólo era parte de la enfermedad neurológica primaria y se hacían pocos esfuerzos para investigar la causa con seriedad. Tal vez por esta razón, aunque el vómito empezaba a menudo desde una etapa temprana de la lactancia, el diagnóstico casi siempre se establecía tarde. En los ni­ños que al final se sometían a algún procedimiento contra el reflujo, la edad promedio del tratamiento era mucho mayor en comparación con los niños normales. Por lo menos la mitad de los individuos sin daños neu­rológicos se operaba durante la lactancia, mientras que las edades representativas promedio y media de los niños con retraso eran de 7.5 y 5.9 años, respectiva­mente.

Existen varias manifestaciones o complicaciones fre­cuentes de la enfermedad neurológica primaria. Estas retrasan el diagnóstico y predisponen al niño al desa­rrollo del RGE. El vómito ya mencionado es la más recuente de estas complicaciones y su interpretación errónea es un factor importante del retraso diagnósti­co. La dificultad para alimentarlo e incluso el rechazo del alimento son problemas frecuentes en estos niños, los cuales no son raros tampoco en el RGE. Casi ningu­no de los sujetos con daño neurológico habla; la comu­nicación y la identificación adecuada de los síntomas pueden ser muy difíciles. Un porcentaje considerable tampoco deambula, por lo que la gravedad no sirve como auxiliar de la propulsión esofágica. Asimismo, es probable que la elevación de la presión intraabdomi­nal intervenga en el problema. La escoliosis, cuadri­plejía espástica y las convulsiones son problemas que padecen muchos de estos niños y todos generan eleva­ciones transitorias de la presión intraabdominal, sufi­ciente para vencer la barrera normal contra el reflujo y permitir el reflujo crónico. También es frecuente que estos niños sufran retraso grave del crecimiento, una complicación que comparten con algunos niños nor­males con reflujo y que obviamente se acentúa en los pequeños con daño neurológico que desarrollan reflujo.

Las complicaciones del RGE mismo casi siempre progresan más en los sujetos con daño neurológico y menos en el grupo normal. La esofagitis es el problema más prominente. La esofagoscopia se utilizó como una herramienta diagnóstica importante en muchos estu­dios publicados y es frecuente encontrar esofagitis (66 a 100%). Como era de esperarse, el estrechamien­to esofágico también se identifica con frecuencia.15 El esófago de Barrett, un trastorno relacionado con la esofagitis y el estrechamiento, también es mucho más frecuente en personas con daño neurológico que en aquellas que no lo tienen. En un estudio de adultos internados en instituciones, 26% tenía cambios pro­pios del esófago de Barrett en la esofagoscopia y biop­sia.Otro estudio en niños y adultos jóvenes encontró una impresionante incidencia elevada en el grupo con retraso mental, en comparación con el normal.»‘ A menudo existen problemas respiratorios, en especial episodios repetidos de neumonía y las más de las ve­ces requieren hospitalización. Varios investigadores han documentado estos problemas en 35 a 85% de los pa­cientes. Un grupo de investigadores encontró que 18% de los niños tenía antecedentes de episodios ap­neicos antes de la operación.Es obvio que muchas de estas complicaciones, tanto de la enfermedad como del RGE, están vinculadas y es esencial una evaluación metódica y cuidadosa durante la planeación del trata­miento adecuado. Es igual de evidente que la mayor parte de estos niños tiene un grado avanzado y grave de enfermedad por reflujo.

En esencia, los estudios diagnósticos tanto en este grupo de niños como en quienes no padecen daño neu­rológico son los mismos, si bien con algunas modi­ficaciones. Mientras el radiólogo realiza la serie esofa­gogastrointestinal con bario, debe prestar atención particular a la posibilidad de aspiración bucotraqueal. Esto es relativamente frecuente y debe reconocerse antes de cualquier intervención quirúrgica. Es probable que el procedimiento antirreflujo no sea útil si la aspira­ ción bucofaríngea es significativa y, de hecho, es pro­bable que se agrave el problema de aspiración. Muchas veces hay anormalidades de la motilidad esofágica, tal vez secundaria a esofagitis. La hernia hiatal se encuen­tra más a menudo en pacientes con daño neurológico y menos en los sujetos normales (51% en un estudio). Puede realizarse la vigilancia extendida del pH esofági­co como método estándar, pero algunos niños no tole­ran la sonda y es probable que tiren de ella a la menor provocación. La endoscopia con biopsia es útil, como se señaló antes, ya que la incidencia de esofagitis, estrechamiento, esófago de Barrett y hernia hiatal es rela­tivamente alta.

Alimentacion enteral

Muchas veces la provisión de la nutrición adecuada en niños con daño neurológico es el objetivo principal. La alimentación enteral por medio de una sonda na­sogástrica casi siempre se considera poco práctica, excepto como método a corto plazo en lactantes con desnutrición secundaria al RGE. En un estudio, 12 lac­tantes (11 sin problemas neurológicos) se trataron con infusión continua de fórmula a través de una sonda de alimentación nasogástrica de pequeño calibre du­rante 11 a 13 días. De los 12 individuos, ocho tuvieron una respuesta inicial favorable con aumento de peso adecuado y desaparición del vómito. Después recibie­ron seguimiento 10 de ellos durante tres a 12 meses, cinco de los cuales continuaron su crecimiento normal y no requirieron funduplicación.1 En esta pequeña se­rie, el único paciente con daño neurológico no respon­dió

La gastrostomía es la solución a largo plazo más fre­cuente para alimentación enteral. El procedimiento puede efectuarse mediante técnica estándar de Stamm o por el método de gastrostomía endoscópica percutá­nea (GEP).La gastrostomía de Stamm puede practi­carse por laparotomía o laparoscopia; la GEP es una técnica rápida y sencilla de amplia aceptación, aunque tiene algunas complicaciones inherentes.Una canti­dad considerable de niños sin evidencia clínica previa de RGE desarrolla reflujo después de una gastrostomía, sin importar sí se realizó la técnica de Stamm o la GEP.

Aún no se dilucida por qué la gastrostomía provoca el reflujo; una posible explicación es el ensanchamiento del ángulo de.His al tirar hacia abajo del fondo gástrico durante el procedi­miento. Debido a la elevada incidencia de reflujo des­pués de la gastrostomía, se recomiendan y practican operaciones antirreflujo de rutina en varios centros pediátricos. Sin embargo, muchos consideran que to­dos los pacientes referidos para gastrostomía de alimentación deben evaluarse en busca de RGE y que sólo aquéllos con reflujo clínico significativo deben some­terse a un procedimiento antirreflujo concomitante. Para los que desarrollan reflujo clínico después de la operación, el procedimiento antirreflujo puede practicarse en ese momento. La funduplicación después de la gastrostomía es un procedimiento mucho más difícil que la funduplicación con la gastrostomía.

Es necesario reconocer que la operación antirreflujo no es obligatoria en el niño con daño neurológico y reflujo cuyo problema principal es la nutrición. La con­versión de la alimentación mediante gastrostomía en bolo a alimentación continua puede resolver el vómito y permitir un excelente incremento de peso con dismi­nución notable de las complicaciones pulmonares.Otra opción en estos niños que necesitan una gastros­tomía para alimentación, y que tienen reflujo mínimo a moderado, consiste en colocar la sonda de alimenta­ción en la curvatura menor, con lo que se fija el estó­mago a la fascia del recto posterior derecho como en una gastropexia anterior de Boerema. Esta modifica­ción se publicó en nueve niños con daño neurológico y sólo dos mostraron reflujo moderado preoperatorio. Todos evolucionaron bien, sin manifestaciones clíni­cas de RGE y con mejoría nutricional notoria. Los estu­dios posoperatorios con bario en ocho de ellos no reve­laron reflujo.

Otro abordaje más en estos niños es la utilización de una yeyunostomía. Con una de las técnicas se estable­ce una gastrostomía percutánea bajo control fluoroscó­pico mientras se introduce una pequeña sonda de plás­tico a través de la sonda de gastrostomía y se guía hasta el yeyuno. La comparación de esta técnica con una fun-duplicación de Nissen mostró una incidencia mucho menor de complicaciones al efectuar la primera.131 Es obvio que se hubiera practicado este mismo principio pasando la sonda de yeyunostomía a través de una gas­trostomía previa. Un problema importante de estos métodos es el desplazamiento ocasional de la sonda yeyunal de alimentación hacia arriba, en dirección del estómago, lo que obliga a reponerla bajo control fluo­roscópico. Esta técnica no es un tratamiento directo para el RGE y deben continuarse las medidas médicas. Un último método en este mismo grupo es la yeyunos­tomía dC Koux en Y para alimentación. De manera si­multánea, se realiza una gastrostomía para descompre­sión, si no se cuenta ya con una.Es obvio que el procedimiento es más complejo, pero los resultados en series pequeñas han sido excelentes en términos de mejoría del estado nutricional y la atenuación drástica de los síntomas del reflujo gastroesofágico.

Categoría: Pediatría.

One Response to “Reflujo gastroesofágico y daño neurológico”

1. Elizabeth Davila Dice:

   diciembre 25, 2013

   Hola tengo un bebe de 2 años el cual me vomita si tose, si se enoja o si se rie mucho, me esta preocupando pues me dicen que esto es muy delicado, el ha hecho esto desde los 8 meses que se enformo de gripa y debia tomar medicina, la cual tampoco tolera y para comer batallo, pues a veces ni siquiera prueba la comida y la rechaza, el esta por abajo de su peso, pesa 11 kilos y aunque toma vitaminas no se recupera, me gustaria me asesoran que debo hacer y con quien acudir la verdad les agradezco su consejo sobre el tema.