Reparación quirúrgica de la malrotación intestinal


La reparación quirúrgica de la malrotación se logra casi siempre con el procedimiento descrito por William E. Ladd y que lleva su nombre. El ingreso al abdomen puede practicarse mediante varias incisiones, pero en el lactante los autores prefieren una incisión supraum­bilical transversal con exposición generosa del cuadran­te superior derecho. Después de ingresar a la cavidad abdominal y reali­zar una exploración rápida, es esencial la evisceración completa del intestino y el mesenterio para visualizar y valorar la anormalidad anatómica. Aunque carece de importancia fisiológica, muchas veces se encuentra ascitis quilosa, aparentemente vinculada con la rotura de conductos quilosos en el mesenterio. Este material se asemeja al líquido turbio encontrado en presencia de infarto intestinal, pero es estéril.

Si existe, el vólvulo intestinal se libera mediante rotación del intestino delgado afectado en sentido con­trario a la torsión, casi siempre en dirección dextrógi­ra. El grado de torsión es variable, pero es posible que tenga uno o más giros completos del mesenterio que re­quieren reducción Lo preferible es que el intestino conserve la viabilidad con la reducción, aun­que al principio tiene un color oscuro. Con frecuencia es necesario un periodo de observación y calentamien­to transoperatorios. Si se asume que el intestino es via­ble, se procede como sigue; de lo contrario, se efectúa una resección intestinal. Los principios implícitos en el salvamento intestinal incluyen resección del intesti­no no viable, conservación del tejido marginal para conservar la longitud, posible exteriorización y nueva exploración si la resección es excesiva o no se puede valorar la viabilidad intestinal en forma apropiada. Una de las situaciones más difíciles  es cuando hay infarto de todo el intestino medio. En este caso, el cierre sin resección y la atención termi­nal pueden ser un abordaje adecuado después de dis­cutirlo con la familia.

Una vez que se asegura la viabilidad del intestino que se conservó, se previene la recurrencia del vólvulo con ensanchamiento de la base del pedículo vascular mesentérico, para lo cual se dividen las bandas perito­neales que fijan el ciego, mesenterio, mesocolon y duo­deno alrededor de la base de la AMS

Cuando se lleva a cabo en forma correcta, las hojas del mesenterio y mesocolon se abren ampliamente. En cuanto al pedículo de la AMS, es esencial continuar la disección y división de las bandas hasta la AMS y la VMS. Gran parte del ensanchamiento del mesenterio se debe a la parte final de esta disección; por lo tanto, debe practicarse completa, con descenso hasta el pán­creas y los vasos. Es obvio que debe evitarse cualquier lesión a estas estructuras con una técnica meticulosa. Cuando se abre en forma correcta, el pedículo del me­senterio tiene un riesgo bajo de vólvulo recurrente. Después de la operación, se refiere una incidencia del 10% o menor de obstrucción del intestino delgado, ha­bitualmente como resultado de la formación de adhe­rencias simples.

Al mismo tiempo que el ensanchamiento del me­senterio, deben dividirse las bandas de Ladd para ali­viar la obstrucción extrínseca del duodeno. Esto se lo­gra con la movilización meticulosa y completa de todo el duodeno con división de todas las adhesiones ante­riores, laterales y posteriores; en esencia, se trata de una maniobra de Kocher enérgica y extensa. Aunque las bandas parezcan inocuas, es posible que persista la compresión y torsión del duodeno neonatal si no se dividen por completo. La necesidad adicional de de­mostrar la permeabilidad duodenal completa ya se dis­cutió antes. Esto puede efectuarse de manera quirúrgi­ca mediante la inyección de aire o solución salina y la demostración de la progresión distal adecuada o con el paso de un catéter por vía transgástrica por todo el duodeno. Esta última maniobra es relativamente senci­lla por la movilidad y posición del duodeno en esta etapa de la operación.

 La apendicectomía se considera común porque la posición anormal del ciego y el apéndice dificultarían el diagnóstico de la apendicitis en caso que se desarro­llara en el futuro. Puesto que el apéndice casi siempre es normal cuando se realiza el procedimiento de Ladd, puede realizarse con una técnica de inversión para evi­tar el ingreso al tubo digestivo.

Al final de la operación se coloca nuevamente el intestino en el abdomen sin torsión del mesenterio, por lo regular con el intestino delgado a la derecha y el ciego y colon a la izquierda. Se han abandonado los esfuerzos para asegurar el mesenterio mediante adhe­sión cecal o duodenal a la pared corporal posterior por la falta de datos que apoyaran esta maniobra.

Las hernias mesocólicas parecen más complejas, so­bre todo por su infrecuencia, y son por tanto menos familiares. Una hernia mesocólica derecha se corrige con la simple división de las adhesiones peritoneales laterales del ciego y el hemicolon derecho a la pared corporal posterior, lo que elimina este espacio retro-cólico potencial. Esto permite que el intestino delgado permanezca en la parte derecha del abdomen y el cie­go y colon ocupen el lado izquierdo. Además, el pe­dículo de la AMS debe ampliarse lo más posible con las técnicas mencionadas antes. Las hernias mesocólicas izquierdas requieren una técnica más complicada. Los elementos del procedimiento son la movilización de la vena mesentérica inferior, reducción del intestino del­gado del saco herniario y cierre del cuello del saco mesocólico para eliminar el espacio potencial. De nue­va cuenta, el intestino delgado queda en la parte dere­cha del abdomen y el colon en la izquierda después de esta maniobra. Este grupo de anomalías es más varia­ble y resulta necesario individualizar el tratamiento. Una alternativa sencilla consiste en aumentar el espa­cio mesocólico mediante la movilización del hemicolon izquierdo y la apertura del cuello del saco lo suficiente para que no haya oportunidad de estrangulación. La posición final del intestino no tiene relevancia fisioló­gica; sólo importa la posibilidad de atrapamiento, obs­trucción`o vólvulo.

En el resumen clínico de Ladd en 1941, ocho de 35 sujetos con malrotación que se sometieron a repara­ción quirúrgica murieron. Los 27 sobrevivientes se li­beraron de los síntomas y no hubo recurrencia de la obstrucción o el vólvulo. Los resultados contemporá­neos después de la corrección quirúrgica de la malrota­ción casi siempre son excelentes, con una esperanza de vida normal en ausencia de compromiso intestinal al momento del procedimiento inicial,5•13,26 En la actua­lidad, el índice de mortalidad para la corrección qui­rúrgica de malrotación es de 3 a 9% en total. Es más alto en personas con necrosis intestinal, premadurez u otras anomalías.La malrotación con vólvulo del in­testino medio fue la causa del 18% de todos los niños con síndrome de intestino corto en la población pediá­trica de un informe.La incidencia de obstrucción adhesiva del intestino delgado después de la correc­ción quirúrgica suele fluctuar entre 1 y 10%.La recu­rrencia del vólvulo y la obstrucción duodenal son ra­ras si el procedimiento inicial incluyó la técnica com­pleta.

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Categoría: Pediatría.




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