Segundo trasÂplante en pacientes pediátricos
Casi todos los procedimientos para un segundo trasÂplante en pacientes pediátricos se realizan como resulÂtado de la muerte aguda del injerto por trombosis de la arteria hepática o disfunción primaria. El rechazo aguÂdo o crónico y las complicaciones biliares son causas menos habituales. Muchas de estas complicaciones se acompañan de sepsis concomitante, lo cual dificulta todavÃa más la operación y pone en riesgo el éxito de la misma. La supervivencia después del trasplante manÂtiene una relación directa con la identificación oportuÂna de los pacientes adecuados y la adquisición del órÂgano apropiado. Cuando el nuevo trasplante se realiza pronto por insuficiencia aguda del órgano, el Ãndice de supervivencia del individuo es de 84% en la experienÂcia de los autores. Sin embargo, cuando el nuevo trasÂplante se lleva a cabo por falla crónica del injerto, muchas veces complicada por insuficiencia orgánica múltiple, la supervivencia es sólo del 50%.
La United Network of Organ Sharing (UNOS), ReÂgión I, publicó hallazgos similares sobre su experienÂcia combinada; los pacientes que se someten a un seÂgundo trasplante por insuficiencia aguda del órgano tienen un Ãndice de supervivencia dos veces mayor respecto de quienes fueron objeto de la nueva operaÂción por enfermedad crónica.Además, la supervivencia del segundo trasplante agudo dependió en buena proporción del tiempo necesario para adquirir el órgaÂno; una espera mayor de tres dÃas redujo la superviÂvencia de 52 a 20%. La incidencia general de segundo trasplante es de 14% en la serie de los autores y en la experiencia de otros varÃa de 8 a 29%. Esta incidencia es similar cuando se comparan los aloinjertos de órgaÂno completo con los aloinjertos de tamaño reducido. Por lo general se utilizan estos últimos cuando se neceÂsita un nuevo trasplante en vista de su mayor disponiÂbilidad y menor incidencia de complicaciones que poÂnen en riesgo el aloinjerto. Estos hallazgos subraÂyan la necesidad de una identificación oportuna de los niños que necesitan un segundo trasplante y la operaÂción expedita antes que se desarrollen insuficiencia orgánica múltiple o sepsis.
Aunque las complicaciones potenciales después del trasplante hepático son frecuentes y graves, los resulÂtados generales son gratificantes. Las mejorÃas de la conservación de órganos, el tratamiento quirúrgioo, la inmunosupresión y la terapia de las complicaciones posoperatorias contribuyeron al excelente Ãndice de supervivencia actual. Los Ãndices de superviÂvencia en lactantes aún son más bajos que en los niños mayores. Los lactantes menores de un año o que pesan menos de 10 kg tienen un Ãndice de supervivencia puÂblicado de 65 a 88%, una cifra mejor que la anterior notificada de 50 a 60%.La mejor supervivencia de estos pequeños receptores es consistente en todos los niveles de urgencia médica y se debe al descenso de las complicaciones que ponen en riesgo la vida y el injerto, como la trombosis de la arteria hepática y la falta primaria de función en el órgano donador con reÂducción de tamaño.
Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante tienen un Ãndice de supervivencia general mucho más bajo que otros grupos diagnósticos; las personas con enfermedades metabólicas poseen el mejor Ãndice de supervivencia. Los procedimientos quirúrgicos previos, sobre todo en individuos que se sometieron a múltiples operaciones, modifican la incidencia de complicaciones, en especial la perforación intestinal, pero no afectan la supervivencia general. Sin embargo, el factor más im portante para la supervivencia es la gravedad de la afecÂción al momento del trasplante.Cuando esta graveÂdad se clasifica de acuerdo con el estado de la UNOS, el trasplante de urgencia (nivel 1 de la UNOS) tiene un menor Ãndice de supervivencia que el de otros pacienÂtes. Los esfuerzos actuales para utilizar aloinjertos con modificaciones quirúrgicas, por ejemplo el TOH con reÂducción de tamaño, el de donador vivo y el TOH con hÃgado dividido, conducen a Ãndices de supervivencia similares a los de los receptores de órganos completos.
La mayor disponibilidad de donadores para receptoÂres pequeños lograda mediante la reducción del tamaÂño de los órganos también redujo considerablemente la mortalidad en la lista de espera. En el centro donde ejercen los autores, el Ãndice de mortalidad para sujeÂtos que esperan un trasplante disminuyó de 29 a 2% y hay informes de resultados similares en otros centros pediátricos. Los esfuerzos para incrementar la disÂponibilidad de donadores y permitir el trasplante de niños antes que lleguen a un estado crÃtico son esenÂciales para obtener mejorÃas notorias en los Ãndices de supervivencia posoperatoria.
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Categoría: PediatrÃa.
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