Segundo tras­plante en pacientes pediátricos

Casi todos los procedimientos para un segundo tras­plante en pacientes pediátricos se realizan como resul­tado de la muerte aguda del injerto por trombosis de la arteria hepática o disfunción primaria. El rechazo agu­do o crónico y las complicaciones biliares son causas menos habituales. Muchas de estas complicaciones se acompañan de sepsis concomitante, lo cual dificulta todavía más la operación y pone en riesgo el éxito de la misma. La supervivencia después del trasplante man­tiene una relación directa con la identificación oportu­na de los pacientes adecuados y la adquisición del ór­gano apropiado. Cuando el nuevo trasplante se realiza pronto por insuficiencia aguda del órgano, el índice de supervivencia del individuo es de 84% en la experien­cia de los autores. Sin embargo, cuando el nuevo tras­plante se lleva a cabo por falla crónica del injerto, muchas veces complicada por insuficiencia orgánica múltiple, la supervivencia es sólo del 50%.

La United Network of Organ Sharing (UNOS), Re­gión I, publicó hallazgos similares sobre su experien­cia combinada; los pacientes que se someten a un se­gundo trasplante por insuficiencia aguda del órgano tienen un índice de supervivencia dos veces mayor respecto de quienes fueron objeto de la nueva opera­ción por enfermedad crónica.Además, la supervivencia del segundo trasplante agudo dependió en buena proporción del tiempo necesario para adquirir el órga­no; una espera mayor de tres días redujo la supervi­vencia de 52 a 20%. La incidencia general de segundo trasplante es de 14% en la serie de los autores y en la experiencia de otros varía de 8 a 29%. Esta incidencia es similar cuando se comparan los aloinjertos de órga­no completo con los aloinjertos de tamaño reducido. Por lo general se utilizan estos últimos cuando se nece­sita un nuevo trasplante en vista de su mayor disponi­bilidad y menor incidencia de complicaciones que po­nen en riesgo el aloinjerto. Estos hallazgos subra­yan la necesidad de una identificación oportuna de los niños que necesitan un segundo trasplante y la opera­ción expedita antes que se desarrollen insuficiencia orgánica múltiple o sepsis.

Aunque las complicaciones potenciales después del trasplante hepático son frecuentes y graves, los resul­tados generales son gratificantes. Las mejorías de la conservación de órganos, el tratamiento quirúrgioo, la inmunosupresión y la terapia de las complicaciones posoperatorias contribuyeron al excelente índice de supervivencia actual. Los índices de supervi­vencia en lactantes aún son más bajos que en los niños mayores. Los lactantes menores de un año o que pesan menos de 10 kg tienen un índice de supervivencia pu­blicado de 65 a 88%, una cifra mejor que la anterior notificada de 50 a 60%.La mejor supervivencia de estos pequeños receptores es consistente en todos los niveles de urgencia médica y se debe al descenso de las complicaciones que ponen en riesgo la vida y el injerto, como la trombosis de la arteria hepática y la falta primaria de función en el órgano donador con re­ducción de tamaño.

Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante tienen un índice de supervivencia general mucho más bajo que otros grupos diagnósticos; las personas con enfermedades metabólicas poseen el mejor índice de supervivencia. Los procedimientos quirúrgicos previos, sobre todo en individuos que se sometieron a múltiples operaciones, modifican la incidencia de complicaciones, en especial la perforación intestinal, pero no afectan la supervivencia general. Sin embargo, el factor más im portante para la supervivencia es la gravedad de la afec­ción al momento del trasplante.Cuando esta grave­dad se clasifica de acuerdo con el estado de la UNOS, el trasplante de urgencia (nivel 1 de la UNOS) tiene un menor índice de supervivencia que el de otros pacien­tes. Los esfuerzos actuales para utilizar aloinjertos con modificaciones quirúrgicas, por ejemplo el TOH con re­ducción de tamaño, el de donador vivo y el TOH con hígado dividido, conducen a índices de supervivencia similares a los de los receptores de órganos completos.

La mayor disponibilidad de donadores para recepto­res pequeños lograda mediante la reducción del tama­ño de los órganos también redujo considerablemente la mortalidad en la lista de espera. En el centro donde ejercen los autores, el índice de mortalidad para suje­tos que esperan un trasplante disminuyó de 29 a 2% y hay informes de resultados similares en otros centros pediátricos. Los esfuerzos para incrementar la dis­ponibilidad de donadores y permitir el trasplante de niños antes que lleguen a un estado crítico son esen­ciales para obtener mejorías notorias en los índices de supervivencia posoperatoria.

Categoría: Pediatría.