Selección de un donador de hígado para lactantes

La sustitución anatómica del hígado nativo en la posición ortotópica exige la selección o preparación quirúrgica del hígado donador para llenar pero no re­basar el espacio disponible en el receptor. Cuando se utilizan aloinjertos de tamaño completo, es adecuado el órgano de un donador con una diferencia de 15 a 20% de peso mayor o menor al receptor, además de considerar el hábito corporal y factores que incremen­tarían el tamaño abdominal del receptor, como la asci­tis y la hepatosplenomegalia.

La preparación quirúrgica de un aloinjerto hepático con reducción de tamaño se basa en la anatomía de la vasculatura hepática y los conductos biliares.20 La con­servación isquémica fría y prolongada permite la apli­cación segura de la técnica quirúrgica hipotérmica ne­cesaria para la reducción. Los tres principales injertos reducidos que se emplean en la clínica y se preparan ex vivo son los lóbulos derecho e izquierdo y el seg­mento lateral izquierdo.

El injerto de lóbulo derecho, que utiliza los segmen­tos 5 a 8, puede acomodarse cuando la diferencia de peso no es mayor de 2:1 entre el donador y el receptor. El grosor del lóbulo derecho limita la utilidad de este injerto en los receptores pequeños. El lóbulo izquier­do, que incluye los segmentos 2 a 4, es aplicable cuan­do la disparidad entre donador y receptor (D:R) es de 4:1 a 5:1; el segmento lateral izquierdo (segmentos 2 y 3) puede usarse con una disparidad D:R de peso hasta de 10:1. Para un injerto del lóbulo izquierdo o dere­cho, la resección parenquimatosa sigue el plano lobu­lar anatómico a través de la fosa vesicular hasta la vena cava.2°,21 Se prefiere una técnica de aplastar y anudar para lograr un cierre adecuado de las estructuras vascu­lares y biliares. La vena hepática media se conserva con el lóbulo izquierdo y se sacrifica en la prepara­ción del lóbulo derecho. El colédoco, la vena porta y la arteria hepática se dividen y ligan a nivel de la confluencia derecha o izquierda. La vena cava se deja incorporada al injerto, sea en la preparación del lóbulo izquierdo o en la del derecho. La reducción de la vena cava por resección y cierre de la pared posterior de la misma sólo se necesita en algunas ocasiones. Es pre­ciso efectuar la resección de la porción protruyen­te inferior del lóbulo caudado durante la preparación del lóbulo izquierdo para disminuir la probabilidad de angulación arterial, lo cual provocaría trombosis arterial. Esto también facilita el acortamiento de la vena cava inferior para ajustarse a un receptor pe­queño.

Cuando se utilizan aloinjertos del segmento lateral izquierdo, la disección parenquimatosa sigue el borde derecho del ligamento falciforme con conservación de las estructuras izquierdas del hilio. Se prefiere la im­plantación directa de la vena hepática izquierda den­tro del orificio combinado de las venas hepáticas dere­cha o izquierda media y la hepática media en la vena cava del receptor; la vena cava del donador no se con­serva con este aloinjerto segmentario.

La reconstrucción biliar en todos los tipos de aloinjer­to se logra mediante la coledocoyeyunostomía termi­nolateral. La reconstrucción primaria de la vía biliar no se practica con los aloinjertos de tamaño reducido por el riesgo de isquemia en el colédoco. Las vías biliares reciben irrigación de un denso plexo arterial que trans­curre dentro de la «vaina vasobiliar» de tejido conjuntivo común.23 La disección debe limitarse a la necesaria para identificar la vía biliar para establecer la anastomosis.

El uso de donadores vivos aumentó de modo consi­derable en los últimos años porque se demostró la se­guridad y éxito de este procedimiento. En la mayoría de los casos pediátricos se emplea el segmento lateral izquierdo. Se realiza la disección in situ del segmento lateral izquierdo con conservación de la integridad vascular del donador hasta la división parenquimato­sa, como se describió antes. Al momento de obtener el injerto, la vena hepática izquierda se divide a partir de la vena cava y la rama izquierda de la porta y la arteria hepática propia se retiran con el aloinjerto. Si es posi­ble, se mantiene la continuidad vascular de las ramas de la vena porta al segmento 4. En los últimos años se ha obtenido más experiencia con el uso del lóbulo de­recho como aloinjerto de donador vivo para receptores más grandes, como adolescentes y adultos.La conser­vación en frío y la implantación siguen las técnicas normales de trasplante hepático ortotópico con reduc­ción de tamaño.

Uno de los elementos críticos del trasplante con donador vivo es la selección apropiada del donador, casi siempre uno de los padres o un familiar. Este pro­cedimiento se lleva a cabo asumiendo que es posible garantizar la seguridad del donador y que el estado de su hígado es normal. Los donadores deben tener entre 18 y 55 años de edad, tener un tipo sanguíneo ABO compatible y estar libres de cualquier padecimiento agudo o crónico. Después de un examen médico y psi­cológico satisfactorio realizado por un médico que no participe en forma directa en el programa de trasplan­te, se realiza una angiografía para valorar la anatomía arterial hepática, lo que excluye a los posibles donado­res con múltiples arterias en los segmentos 2 y 3 y facilita la disección mínima al momento del trasplante.

La experiencia ha demostrado que cuando los dona­dores parecían inaceptables, el 90% de ellos se excluyó por datos del interrogatorio, exploración, pruebas de laboratorio y tipo ABO. Sólo 10% se excluyó después de la angiografía,La seguridad del donador ha sido excelente en todas las series con donadores vivos. Los esfuerzos para extender los límites de la aceptabilidad del donador incluyen el uso de donadores con grupo ABO incompatible. Los protocolos para reducir las iso­hemaglutininas preexistentes por intercambio de san­gre o plasma y la intensificación de la inmunosupre­sión dan lugar a una supervivencia similar a la de los aloinjertos con ABO idéntico.

El injerto de hígado dividido se refiere a la prepara­ción de dos injertos de un solo donador. Con las técni­cas ya mencionadas puede usarse un injerto de lóbulo derecho (segmentos 5 a 8) en un adulto o niño grande, mientras que el aloinjerto de segmento lateral izquier­do (segmentos 2 y 3) se trasplantan a un receptor más pequeño. A menudo, el segmento 4 se desecha si pare­ce isquémico al momento de la división hepática. Mu­chas veces son necesarios los injertos vasculares para obtener la longitud vascular suficiente para el implan­te de uno o dos aloinjertos. Entonces se aplican las técnicas convencionales para implantar los aloinjertos respectivos. El uso de la’ división in situ del segmento lateral izquierdo, por ejemplo durante la procuración del hígado del donador vivo, conlleva una conserva­ción mucho mejor de ambos aloinjertos. Esta técnica posibilita la recolección secuencial del segmento late­ral izquierdo seguido por el hígado restante con los demás órganos. En la actualidad, esta técnica es el método preferido para la preparación del hígado sepa­rado para donación.

La selección de un segmento donador con la masa parenquimatosa adecuada para lograr la función apro­piada es un punto vital para el éxito del procedimien­to. Sin embargo, aún no se establece la masa mínima necesaria para la recuperación. Cualquier cálculo debe considerar la pérdida de función después del daño por la conservación, el rechazo agudo y los problemas téc­nicos. Cuando el límite de peso D:R queda dentro de la proporción normal de 8:1 a 10:1, el riesgo es mínimo. La estimación del índice entre el peso del injerto dona­dor y el peso corporal del receptor (IPID) tal vez sea un factor predictivo más preciso del volumen adecuado del injerto. Cuando esta proporción es menor al 0.7%, se afecta la supervivencia general del aloinjerto y la del paciente. En casos extremos en los que se utilizan in­jertos pequeños para el tamaño, el flujo portal excesivo puede ocasionar necrosis hemorrágica del injerto. Los aloinjertos grandes para el tamaño (IPID > 5.0%) tie­nen un efecto menos nocivo.

El uso creativo de las técnicas depuradas de tras­plante de aloinjerto con reducción de tamaño ofreció nuevas alternativas de donador en casos individuales. La resección del lóbulo izquierdo del hígado nativo, seguida de trasplante ortotópico parcial auxiliar de un aloinjerto de segmento lateral izquierdo, ha tenido éxi­to en personas con enfermedad metabólica (deficien­cia de transcarbamilasa de ornitina, síndrome de Crigler­Najjar) e insuficiencia hepática fulminante. Esto per­mite la síntesis y función hepática normales al tiempo que deja el lóbulo derecho del donador en su sitio. La técnica de trasplante ortotópico parcial auxiliar tam­bién se realiza con un donador vivo para indicaciones similares. La colocación auxiliar de un aloinjerto detamaño reducido también ha funcionado en la insufi­ciencia hepática fulminante en individuos que pare­cían demasiado inestables para el trasplante ortotópi­co. En estos casos, la recuperación final de la función del hígado nativo receptor permite suspender a veces la inmunosupresión y la atrofia del aloinjerto donador, si ya no es necesario para complementar la función del órgano.

Categoría: Pediatría.