Técnicas de descenso laparoscópico en la enfermedad de Hirschsprung


Los avances de la cirugía e instrumentación de mí­nima invasividad hicieron posible que los procedimien­tos de descenso se realizaran con técnicas laparoscópi­cas. Las ventajas aducidas son el dolor posoperatorio mínimo, recuperación más temprana de la función in­testinal, recuperación posoperatoria más corta y mejor apariencia cosmética. Sin embargo, las ventajas de las técnicas de descenso laparoscópico aún no se valoran en pruebas aleatorias que comparen la laparoscopia con la técnica abierta.

La mayoría de los cirujanos que tratan la EH en for­ma quirúrgica utilizan una técnica de descenso de Swenson modificada, pero el método de Duhamel y el de Soave también se han realizado por abordaje la­paroscópico. Las técnicas se aplicaron para el descen­so primario y en pacientes con enterostomía de deriva­ción. El descenso laparoscópico de Swenson se realiza con tres trócares de 5 mm e instrumentos laparoscópi­cos estándar. El meso se moviliza hasta el nivel de la arteria mesentérica inferior, la cual puede dividirse en los pacientes con una zona de transición alta. La disec­ción cercana a la pared intestinal produce hemorragia mínima. La disección pélvica laparoscópica se extien­de en toda la circunferencia a nivel de la próstata o el cervix y el cóccix. Después de cierta disección submu­cosa transanal, las fibras del músculo liso de la manga rectal se cortan y se tira del colon a través de ésta. El colon se corta y sutura a la pared rectal evertida.

El procedimiento laparoscópico de Duhamel se lle­va a cabo a través de cuatro trócares. Después de la movilización laparoscópica del colon, el recto se divi­de a nivel peritoneal con una engrapadora. Se tira del colon hacia abajo, se traza una incisión a través de la pared rectal posterior y se realiza una anastomosis late­rolateral en la forma habitual. Tal vez se necesiten dos o más aplicaciones de la engrapadora a través del ano.

El tiempo quirúrgico necesario para el procedimien­to laparoscópico de Swenson es similar al que se pu­blica para la técnica abierta. La duración del proce­dimiento de Duhamel es un poco mayor.97 La mayoría de los niños abandona el hospital entre el segundo y séptimo días posoperatorios, periodo menor que la es­tancia hospitalaria después de una técnica abierta con­vencional. El índice publicado de complicaciones no fue más alto con la laparoscopia. Empero, la experien­cia con la técnica todavía se limita a los centros espe­ciales y el número de pacientes que se ha sometido al procedimiento hasta ahora es muy pequeño. El trata­miento laparoscópico de la EH representa una técnica prometedora, sobre todo con la depuración de la ins­trumentación.

 Tratamiento de la aganglionosis total del colon

Para el tratamiento de la aganglionosis total del co­lon, Martin  introdujo una larga anastomosis latero-lateral entre el íleon normal y el colon descendente aganglionar y el recto; en esencia, se trata de una ex­tensión de la anastomosis laterolateral de Duhamel. Teóricamente, el largo segmento aganglionar rectosig­moideo debería permitir la resorción de líquido y elec­trólitos y la experiencia reciente lo señaló así. La operación debe practicarse a la edad de un año, cuan­do es más fácil realizar la anastomosis rectal y pélvi­ca. Se aplica una engrapadora dos veces o más para crear una anastomosis laterolateral larga entre el rec­to aganglionar y el íleon terminal ganglionar.

Por desgracia, la modificación de Martin al procedi­miento de Duhamel no elimina las complicaciones, como las evacuaciones líquidas frecuentes, excoriación del perineo, enterocolitis e incontinencia nocturna, la cual se presenta hasta en 60% de los sujetos. Por lo tanto, los autores prefieren la resección anterior pro­funda de Rehbein en personas con aganglionosis total del colon. La acalasia rectal persistente aumenta el tiem­po de tránsito y la capacidad de resorción del íleon sin incrementar la frecuencia de la enterocolitis. Los auto­res utilizan una ileostomía protectora para cuidar la anastomosis durante la fase de cicatrización. Hay in­formes de mejoría de la función intestinal de resorción con el establecimiento de un parche sobrepuesto de hemicolon derecho.

Descenso primario

El descenso primario en el recién nacido lo introdu­jeron los cirujanos que prefieren el procedimiento de Boley.Ellos postulan que la disección endorrectal es más difícil de realizar en niños mayores que en lac­tantes por las adherencias tenaces en el plano de la submucosa secundarias a la proctitis crónica y los ene­mas diarios. Durante los primeros tres meses de edad, y sobre todo en el recién nacido, el recto muestra me­nos inflamación y es más fácil efectuar la disección entre la capa submucosa y el cilindro muscular. El des­censo endorrectal primario casi nunca requiere colos­tomía protectora, excepto en pacientes con enterocoli­tis. La técnica original de Soave aún se practica en el Instituto Gaslini, de Génova y la segunda etapa, la pe­rineal, se realiza siete a 10 días después del descenso. La disección de los últimos 1 o 2 cm justo por arriba de la línea pectínea es difícil en el neonato y es muy fácil dañar el cilindro mucoso.

No es fácil establecer un diagnóstico histológico e histoquímico confiable en el recién nacido. La obten­ción adecuada de biopsias por aspiración por arriba del reflejo peritoneal puede ser peligrosa en los neona­tos y hay informes de perforaciones en ese grupo de edad. Al nacer, es posible que las células ganglionares estén inmaduras y que el citoplasma no se visualice con tinción de hematoxilina y eosina. Dado que es po­sible que los ganglios no maduren durante meses o años, los procedimientos primarios de descenso pueden con­ducir a la resección excesiva o inadecuada en algunos recién nacidos. Los resultados publicados de descenso primario no son mejores que los del tratamiento por etapas. En una serie publicada de 24 pacientes, uno murió, uno desarrolló vólvulo intestinal, nueve (39%) sufrieron enterocolitis recurrente y 12 (42%) presenta­ban estreñimiento.

 Atención posoperatoria

Algunos individuos muestran una función intesti­nal normal poco después de la operación. Sin embar­go, en las resecciones más extensas, las evacuaciones líquidas y frecuentes provocan excoriación del peri­neo. En estos sujetos, la loperamida reduce la frecuen­cia de la defecación y la suspensión de caolín-pectina ayuda a solidificar las heces. Algunos niños desarro­llan diarrea alérgica después de consumir productos lácteos, conservadores de alimentos, semillas, fresas u otras sustancias. En los pacientes sin válvula ileocecal o con un colon remanente corto, la colestiramina ayu­da ya que se une a las sales biliares, las cuales debían absorberse en el íleon terminal. Muchas veces se nece­sitan dietas especiales para mejorar la consistencia fe­cal (p. ej., bananas, zanahorias, arándanos) o para tra­tar el estreñimiento (p. ej., ruibarbo, jugo de ciruela, salvado).

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Categoría: Pediatría.




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