Trasplante renal en lactantes: Procedimiento quirúrgico

El deseo de realizar un trasplante preventivo antes de iniciar la diálisis proviene a menudo del deseo del paciente o sus padres de evitar los procedimientos qui­rúrgicos, las posibles infecciones o complicaciones car­diovasculares y la alteración psicológica inherentes a la diálisis. Una revisión reciente del NAPRTCS encon­tró que 26% de los trasplantes primarios se realizó sin diálisis previa7 Casi todos los casos utilizaron dona­dores vivos en lugar de cadavéricos. No se observó di­ferencia en la supervivencia del paciente o del injerto en este grupo y en los sujetos sometidos a diálisis antes del trasplante. El trasplante preventivo no es posible cuando hay hipertensión descontrolada, proteinuria masiva o infecciones recurrentes que requieren la ex­tirpación previa del riñón nativo ni cuando la insufi­ciencia renal oligúrica obliga a la diálisis inmediata.

La preparación para el trasplante debe incluir la ins­talación de catéteres intravenosos de gran calibre ade­cuados y la sonda de Foley más grande posible. Se uti­lizan catéteres venosos centrales en todos los lactantes y niños para asegurar el acceso vascular, la vigilancia hemodinámica y una vía para el suministro posopera­torio de inmunosupresores. Se administran antibióti­cos perioperatorios profilácticos. Los catéteres para vi­gilancia de la presión arterial sólo son necesarios en lactantes pequeños e individuos con compromiso he­modinámico, lo que permite la conservación de los si­tios de acceso para la hemodiálisis futura.

El trasplante en lactantes y niños pequeños puede realizarse a través de un abordaje retroperitoneal gene­roso o mediante colocación transabdominal del aloin­jerto dentro de la cavidad peritoneal, posterior al hemicolon derecho o izquierdo. El abordaje extraperi­toneal al retroperitoneo permite el mantenimiento de la diálisis peritoneal posoperatoria y debe considerar­se con seriedad cuando el tamaño lo permita. La anas­tomosis arterial se construye con técnica terminoter­minal en la parte distal de la aorta o la arteria iliaca primitiva mediante un parche de Carrel; el drenaje ve­noso del aloinjerto debe dirigirse hacia la vena cava inferior o la vena iliaca primitiva. La implantación ure­teral con ureteroneocistostomía de Lich evita la pre­sencia de una cistostomía y minimiza los coágulos san­guíneos posoperatorios dentro de la vejiga, los cuales podrían obstruir la sonda de Foley. Cuando se utilizan donadores más grandes en receptores pequeños, los vasos deben acortarse para evitar la redundancia cuan­do el riñón se coloca en el retroperitoneo. La arte­ria iliaca externa no se utiliza en los trasplantes pediá­tricos para conservar el flujo sanguíneo pélvico (fig. 45-6). Las férulas ureterales en «doble J» se usan cuando el tamaño pequeño del uréter predispone a la obstrucción.

La atención anestésica del lactante y el niño peque­ño durante el trasplante renal se complica por las anor­malidades electrolíticas preexistentes y los flujos altos de líquido que se producen en el quirófano. El volu­men sanguíneo intravascular debe incrementarse para permitir el mantenimiento del flujo sanguíneo sistémi­co normal cuando se restablezca el flujo sanguíneo al aloinjerto. En los lactantes y niños pequeños es nece­saria la perfusión del aloinjerto con solución de Ringer con lactato fría antes del implante para eliminar cual­quier solución hiperpotasémica de conservación; de este modo se evita la infusión masiva de potasio cuando se establezca la perfusión del injerto. Antes de la reperfu­sión del injerto debe aplicarse una carga al volumen sanguíneo para que la presión venosa central sea de 13 a 15 cmHZO y se administran asimismo bicarbonato, calcio y dosis bajas de vasopresores (dopamina, 5 µg/ kg/min) .

Categoría: Pediatría.