Tratamiento de la falta de descenso testicular o criptorquidia


El tratamiento de la falta de descenso testicular re­duce el riesgo de torsión, facilita la exploración del testículo, mejora la función endocrina del mismo y crea un escroto con apariencia normal. La coloca­ción escrotal del testículo tal vez no modifique el ries­go de malignidad o infecundidad.

En la actualidad, la edad recomendada para que un niño se someta a orquiopexia se aproxima a un año. La reparación puede realizarse antes si existe una hernia sintomática. El riesgo relacionado con la anestesia general después de los seis meses de edad es bajo y es poco probable que un testículo descienda después del primer año de edad.

Las autoridades no están de acuerdo acerca del tra­tamiento de la criptorquidia unilateral detectada des­pués de la pubertad. La función endocrina del testícu­lo ya no es necesaria, aunque el riesgo de un tumor maligno persiste. El riesgo de muerte a causa de la anes­tesia y la exploración resultó ser mayor al riesgo de morir por un tumor maligno en los varones mayores de 32 años de edad, pero estos datos se recogieron hace varios decenios, antes del advenimiento de la laparos­copia.52 En vista de estos datos, en los jóvenes que ya superaron la pubertad sin descenso testicular unilate­ral con testículo palpable se recomienda el descenso quirúrgico, si el testículo tiene apariencia normal, y la extirpación si la gónada es demasiado blanda o pequeña.

El tratamiento de la criptorquidia unilateral pospube­ral intraabdominal es una decisión que deben tomar el paciente y los cirujanos después de considerar el ries­go relativo de cada tipo de tratamiento. Dado que el riesgo de cáncer es alto y que el cordón suele ser corto, la opción más racional es la orquiectomía.

El valor del tratamiento hormonal en la falta del descenso testicular es muy controvertido. Con frecuen­cia se utiliza en Europa la buserelina, un agonista de la hormona liberadora de LH, para tratar la falta de des­censo testicular. Los índices más altos de éxito se ob­servaron en casos en los que el testículo está a nivel del anillo externo o distal a éste.53-57 Las pruebas que combinan buserelina y hCG muestran índices de éxito más altos, pero es probable que el testículo no perma­nezca en el escroto después del tratamiento. Este fármaco no recibió la aprobación de la Food and Drug Administration para el tratamiento de la falta de des­censo testicular en Estados Unidos.

Algunos autores recomiendan tratamiento con dosis bajas de hCG sin importar cuál sea el plan quirúrgico para restaurar un ambiente endocrino normal e inten­sificar la maduración de las células germinales. La hCG puede producir virilización, aunque las dosis ba­jas no tienen este efecto.

Las técnicas quirúrgicas para la falta de descenso testicular dependen de la posibilidad o imposibilidad para palpar el testículo. Los testículos criptor­quídicos palpables unilateral o bilateral se tratan de la misma forma. Para los testículos que no son palpa­bles, el tratamiento definitivo se establece durante una laparoscopia diagnóstica. Para casos de falta de des­censo testicular secundario es necesario ser cuidadoso para evitar el compromiso del aporte sanguíneo al tes­tículo.

riptorquidia palpa­ble

La base del tratamiento para la criptorquidia palpa­ble es la orquiopexia quirúrgica con creación de un saco subdartos. El índice de éxito, definido como un testículo que permanece en el escroto y no sufre atro­fia, es del 95%.60 La fijación se logra con la cicatriza­ción de la túnica vaginal evertida hacia los tejidos ve­cinos.fi1 La eversión de la túnica vaginal elimina el riesgo de torsión.fi2 Por lo general, no se recomienda la coloca­ción de suturas en la túnica albugínea para la fijación al escroto porque produce inflamación testicular signi­ficativa y puede dañar los vasos testiculares, sobre todo los que están en el polo inferior de la gónada.- La biopsia testicular al momento de la operación es objeto de controversia, pero puede suministrar información pronóstica acerca de la fecundidad.

La técnica de la orquiopexia con saco  casi siempre se realiza como procedimiento ambulatorio con anes­tesia general. El individuo se coloca en posición supi­na. La aplicación transoperatoria de un bloqueo del nervio abdominogenital menor con bupivacaína pro­porciona excelente analgesia posoperatoria. La incisión debe efectuarse a lo largo de una de las líneas de Langer, sobre el anillo inguinal. Se corta la aponeurosis del oblicuo externo en un punto lateral al anillo externo, en dirección de sus fibras, para evitar así la lesión del nervio abdominogenital menor. Una vez localizados, se liberan el testículo y el cordón espermático. El tes­tículo y el saco herniario se disecan del canal. La túni­ca vaginal se separa del conducto deferente y se divi­den los vasos. Se tuerce la parte proximal del saco, se liga con doble sutura y se amputa. La disección retro-peritoneal a través del anillo interno ofrece una longi­tud adicional del cordón para que el testículo llegue al escroto.

Se crea un túnel desde el conducto inguinal al es­croto con un dedo o una pinza quirúrgica grande y se incrementa el volumen escrotal con técnica roma. Se forma un saco subdartos mediante la colocación del dedo a través del túnel y luego se estira la piel en la porción inferior del escroto. Se traza una incisión de 1 a 2 cm en la piel sobre el dedo y se introduce el hemóstato justo bajo la piel para luego ampliar el espa­cio hacia arriba y abajo y crear el saco. Después se coloca una pinza sobre el dedo del cirujano en esta incisión escrotal y la punta se guía hacia el conducto inguinal mientras se retira el dedo. La pinza se utiliza para sujetar un poco de tejido adventicio alrededor del tejido y guiarlo hacia el interior del saco. No debe sujetarse el testículo ni el conducto deferente. Como alter­nativa, puede utilizarse una sutura transfictiva testicu­lar para llevar el testículo al saco dartos. Una vez que la gónada está ahí, se emplea la sutura para estrechar el cuello del saco y evitar la retracción testicular. Esta sutura también puede colocarse en el borde cortado de la túnica. En este momento se realizan las mediciones y biopsia testiculares. Se cierra la incisión en la piel escrotal. Se reaproxima la aponeurosis del oblicuo ex­terno con material absorbible; la piel y el tejido subcu­táneo pueden cerrarse con puntadas separadas subcu­táneas. Un vendaje de colodión es conveniente en los niños que usan pañales.

El paciente se revisa en el departamento de cirugía ambulatoria después de unas cuantas semanas para revisar la herida y de nueva cuenta varios meses más tarde para valorar la posición final y condición del tes­tículo. Las complicaciones de la orquiopexia estándar son raras, pero incluyen atrofia y retracción.

Criptorquidia, unilateral con testículo no palpable.

Cuando el testículo no es palpable, la laparoscopia diagnóstica a través de un puerto umbilical ayuda a elegir el abordaje quirúrgico adecuado. Si se observan los vasos testiculares a su salida del anillo interno, se emplea una incisión inguinal para localizar el testículo o el remanente testicular. Se realiza la orquiopexia si se encuentra una gónada viable. Si los vasos son ciegos y terminan en el conducto inguinal (testículo evanes­cente), puede enviarse la punta del vaso para su exa­men patológico. Los remanentes de tejido testicular o de hemosiderina indican resorción testicular. Si los vasos tienen apariencia atrésica o “un extremo ciego” a su salida del anillo y no se efectuó laparoscopia, algu­nos médicos recomiendan no llevar a cabo ninguna exploración adicional, pero esto no suscita consenso.

Si no se reconocen vasos que salgan por el anillo inguinal interno y la laparoscopia revela un testículo intraabdominal, existen varias opciones disponibles. La orquiopexia de Fowler-Stephens incluye ligadura de los vasos espermáticos, lo cual hace que el testículo de­penda de las arterias del deferente y cremastérica para conservar la viabilidad Por esta razón, el abordaje de Fowler-Stephens no es una buena alternativa después de la exploración inguinal porque es probable que haya compromiso del aporte sanguíneo al testículo. Después de ligar los vasos testiculares, lo cual puede efectuarse por laparoscopia o laparotomía, se recomienda un re­traso de seis meses antes de la orquiopexia para permi­tir el desarrollo de circulación colateral. El índice de éxito de este procedimiento se aproxima al 80%.7 Otras alternativas para el tratamiento quirúrgico de los testículos intraabdominales incluyen orquiopexia mi­crovascular (autotrasplante) y orquiectomía. En fecha reciente se ha comenzado a practicar con éxito la or­quiopexia asistida por laparoscopia que implica movi­lización de los vasos testiculares sin ligarlos.

Después que la estimulación con hCG confirma la presencia de tejido testicular funcional, se realiza una laparoscopia diagnóstica para decidir el tratamiento quirúrgico de la misma forma que para la criptorquidia, unilateral con testículo no palpable.

Criptorquidia secundaria

La criptorquidia secundaria es una complicación poco frecuente de la reparación de hernia inguinal, orquiopexia o hidrocelectomía. La cicatrización del procedimiento previo dificulta la disección. La técnica quirúrgica aceptada para la orquiopexia quirúrgica se­cundaria minimiza el riesgo para el contenido del cor­dón espermático (sobre todo el conducto deferente) al movilizar todo el cordón y la cicatriz en bloque junto con una franja de la aponeurosis del oblicuo externo. La incisión se realiza a través de la cicatriz previa y se expone el testículo, que habitualmente puede palparse cerca del tubérculo pectíneo. Se aplica una sutura de tracción a través de la túnica albugínea en la parte media del testículo. Las incisiones paralelas en la aponeuro­sis del oblicuo externo permiten levantar el complejo testículo-cordón-aponeurosis del conducto para desa­rrollar un plano entre el cordón espermático y el piso inguinal. Esta disección se efectúa en sentido superior hasta el anillo inguinal, al tiempo que se corta la apo­neurosis del oblicuo externo para permitir la movilización completa del cordón y el testículo. La disección continúa por arriba de la cicatriz, hacia el retroperito­neo, para producir una longitud suficiente que haga posible la colocación del testículo en un saco dartos. Si se requiere mayor longitud, el corte de los vasos epi­gástricos inferiores permite desplazar el cordón hacia la línea media.

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Categoría: Pediatría.




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