Tratamiento médico de la enterocolitis necrosante


El tratamiento de la ECN establecida inicia con su identificación. Los recién nacidos con esta enfermedad y sin indicaciones quirúrgicas se mantienen con trata­miento médico. Los objetivos del tratamiento médico son reposo intestinal, disminución de las bacterias en­téricas patógenas y corrección de las anormalidades hematológicas y metabólicas.

Cuando se establece el diagnóstico, se suspenden los alimentos y se inicia aspiración nasogástrica. Es importante limitar la distensión intestinal para preve­nir la disminución del flujo sanguíneo secundaria a la elevación de la presión intraluminal y extraluminal sobre la pared del intestino. Se instituye un régimen con antibióticos de amplio espectro para reducir las bacterias patógenas y tratar cualquier bacteriemia. En la mayoría de las unidades neonatales se administran ampicilina, gentamicina y clindamicina. Si los estafi­lococos negativos a la coagulasa son patógenos impor­tantes en esa institución particular, la ampicilina debe sustituirse por vancomicina. Es importante incluir co­bertura contra anaerobios porque este tipo de bacterias crece en los cultivos peritoneales de muchos recién nacidos con ECN perforada. La trombocitopenia y la anemia son componentes constantes de la enfermedad; muchas veces se requieren transfusiones de plaquetas y eritrocitos. Es importante la reanimación con líqui­dos y la administración de bicarbonato para revertir la acidosis metabólica que se desarrolla con frecuencia en estos niños.

La calidad del tratamiento médico se juzga de acuer­do con la respuesta clínica y radiológica. Cuando el cuadro clínico mejora en forma continua y se resuel­ven las anormalidades radiológicas, se mantiene el tra­tamiento empírico durante siete a 10 días.

Tratamiento quirúrgico

Alrededor del 25 a 50% de los recién nacidos con ECN necesita tratamiento quirúrgico. De acuerdo con la experiencia de los autores, la indicación quirúrgica más frecuente es la perforación intestinal, que se mani­fiesta por neumoperitoneo. Otras indicaciones inclu­yen deterioro clínico, eritema de la pared abdominal, presencia de gas en la vena porta, presencia de una masa abdominal palpable, un asa fija persistente en las radiografías abdominales y paracentesis positiva. Las indicaciones menos comunes para la intervención qui­rúrgica son trombocitopenia, abdomen sin gas pero con ascitis y sensibilidad de la pared abdominal. Lo ideal es que la operación se realice cuando el intestino pre­senta gangrena, pero no perforación.

Por lo general, los neonatos con esta enfermedad son prematuros, a menudo padecen enfermedad pulmonar y es probable que tengan sepsis sistémica al momento de la intervención. El tratamiento quirúrgico comple­menta el tratamiento del choque, hipoxemia e infec­ción. Es indispensable reanimar a los lactantes en for­ma adecuada para maximizar su capacidad para tolerar el estrés adicional que implica la operación. La ne­cesidad de transportar al recién nacido, el cambio de los modos de ventilación y la exposición del paciente a la temperatura ambiental incrementan el riesgo quirúr­gico. Es primordial la cooperación entre el equipo qui­rúrgico, los neonatólogos y los anestesiólogos. La co­rrección de la acidosis, anemia, trombocitopenia e hi­povolemia deben preceder al traslado al quirófano. Aunque deben hacerse intentos razonables para corre­gir las alteraciones metabólicas y hematológicas, los retrasos innecesarios sólo agravan el pronóstico. La re­animación con líquidos y sangre es crucial, pero la hi­dratación excesiva puede ocasionar rotura hepática y muerte.

Dado que los individuos con ECN suelen ser muy prematuros, debe concederse prioridad a las medidas para prevenir la hipotermia en el quirófano. Si es posi­ble, la operación debe practicarse sobre una cama abier­ta de calentamiento para ayudar a mantener la tempe­ratura del paciente y evitar una transferencia innecesa­ria del mismo. El cambio de la vigilancia de transporte a la vigilancia del quirófano debe ser rápido. Se coloca un cobertor de calentamiento bajo el lactante. La en­voltura de las extremidades expuestas y la cabeza con celofán suministra una cobertura aislante adicional para reducir al mínimo la pérdida de calor. Una alternativa es el uso de un calentador de aire envolvente, que es un método de bajo costo y efectivo para mantener la neutralidad térmica de los lactantes pequeños durante los procedimientos quirúrgicos.

La cara lateral del abdomen debe envolverse con campos impermeables para evitar que el paciente se moje durante la operación. Todas las soluciones para irrigación deben mantenerse a 38°C.

El cirujano debe realizar una intervención precisa y expedita al tiempo que minimiza las perturbaciones fisiológicas relacionadas con el proceso patológico y la operación. Los objetivos técnicos del procedimiento deben ser a) reconocer y resecar el intestino gangreno­so; b) conservar intestino marginal y con buena perfu­sión; c) establecer estomas para derivación; d) evitar la lesión yatrógena del hígado, y e) minimizar las altera­ciones fisiológicas en el lactante.

Se prefiere una incisión abdominal supraumbilical transversal para la exploración. Se toma una muestra del líquido peritoneal para tinción de Gram y cultivos de aerobios y anaerobios. Se inspecciona con cuidado todo el tubo digestivo en busca de necrosis y perfora­ciones. El procedimiento quirúrgico depende de la afec­ción quirúrgica y la fisiología del sujeto. La resección es la base del tratamiento quirúrgico de la ECN. Un principio importante consiste en resecar sólo el intesti­no necrótico o perforado. Es esencial conservar la lon­gitud intestinal suficiente para evitar una vida de nu­trición parenteral y sus consecuencias. La válvula ileo­cecal debe conservarse, si es posible. La longitud del intestino viable se mide sobre el borde antimesentéri­co y siempre se registra. Es preciso evitar la resección extensa del intestino con viabilidad marginal. En lac­tantes con compromiso extenso, se construye un esto­ ma proximal y se deja in situ el resto del intestino afec­tado.

El tratamiento continuo de apoyo seguido de una operación de segunda vista 24 a 72 horas después ayu­da muchas veces a identificar si el intestino llegó a la necrosis franca o es viable. A menudo, la mejoría se observa en áreas oscuras debido a la hemorragia inters­ticial, en lugar de gangrena. Los tratamientos alternati­vos incluyen drenaje peritoneal, drenaje y lavado peri­toneales y el método de “parche, drenaje y espera”, que se describe más adelante.

Enfermedad focal

La resección con anastomosis primaria es una op­ción para el recién nacido con un solo segmento de intestino afectado y sin compromiso distal. Varios autores han publicado resultados exitosos con esta técnica, pero el 10% de los casos padece compli­caciones por fuga en la anastomosis y sepsis recurren­te. En general, la anastomosis primaria sin enterostomía no debe considerarse para los neonatos con compromi­so intestinal difuso, parches de gangrena o inestabili­dad fisiológica por sepsis progresiva. Las resecciones y anastomosis múltiples sin derivación predisponen a las fugas intestinales y sepsis intraabdominal.

La exteriorización de los extremos cortados del in­testino viable es el método terapéutico más seguro. Varias técnicas se aplican con éxito, incluidos los esto­mas separados o adyacentes. Una alternativa es cerrar el intestino y colocarlo nuevamente en la cavidad ab­dominal. Los cirujanos que abogan por un abordaje tra­dicional forman el estoma proximal a través de una pequeña incisión separada, por lo regular en el cua­drante inferior derecho. Se extrae una fístula mucosa por la misma incisión como estoma proximal, lo que facilita el cierre estomal ulterior. La intención de esta técnica es reducir al mínimo el riesgo de infecciones y complicaciones.

Sin embargo, en los recién nacidos muy graves y en los casos de intestino demasiado corto o mesenterio grueso e inflexible, es necesario exteriorizar el estoma a través de la parte lateral de la incisión abdominal principal. Algunos autores proponen este abordaje para la mayoría de los pacientes y refieren que no parece haber incremento de las complicaciones de la herida. En cualquier caso, el intestino protruyente se ancla a la fascia con puntadas separadas y no se madura el esto­ma. Si hay dudas acerca de la viabilidad del estoma, puede cortarse un pequeño fragmento para observar si hay hemorragia en el borde cortado.

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Categoría: Pediatría.




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