Tratamiento quirúrgico de la estenosis laringotraqueal


Valoracion de Reflujo gastroesofágico

No se comprende por completo todavía la relación entre RGE y ESG. Casi todos los cirujanos piensan que la valoración de RGE y la terapéutica apropiada deben anteceder a la RLT. Cuando el tratamiento médico máxi­mo no controla el reflujo, debe corregirse con medios quirúrgicos.

Plan operatorio

Es necesario incluir de modo activo a los padres en el proceso de tomar decisiones y que comprendan el plan a largo plazo, la necesidad de seguimiento prolon­gado sin importar el resultado quirúrgico final y las posibles complicaciones con la operación o sin ella. Por ejemplo, un procedimiento en una etapa suele re­quèrir observación en cuidado intensivo por un míni­mo de una semana y quizá tres. Con frecuencia, los niños necesitan observación cercana de las vías respi­ratorias durante una a dos semanas más después de la extubación.

Algunas veces los casos de estenosis de grados I o II leve pueden observarse y no requieren intervención quirúrgica. Cuando los niños con estos trastornos tie­nen síntomas sólo ocasionales y discretos de estridor, sin retracciones ni dificultades para la alimentación, y no requieren hospitalización por crup o una enferme­dad relacionada con las vías respiratorias, pueden vigi­larse muy de cerca. Por lo general son niños sin sondas de traqueostomía y que sólo se intubaron un corto tiem­po al inicio de su vida. Es necesario repetir la endosco­pia y la calibración cada seis meses con el fin de asegu­rar que está creciendo la vía respiratoria. Si no es así, debe considerarse una RLT antes que sea necesaria una traqueostomía.

Traqueotomía

Es posible que este procedimiento sea la etapa ini­cial más apropiada en el cuidado seguro de un niño con ESG y posibilita que el recién nacido tenga tiempo para que crezca y madure la displasia broncopulmo­nar. La traqueotomía también deja que madure la este­nosis, lo cual mejora el resultado quirúrgico a largo plazo.

La traqueostomía supone ciertos riesgos. En niños con una traqueotomía se retrasan las habilidades para el lenguaje. Por esta razón es atractiva la reconstruc­ción temprana de las vías respiratorias y a menudo la situación más segura para el niño.

Métodos endoscópicos

El empleo de dilataciones seriadas, con o sin el uso de esteroides sistémicos, para el tratamiento de la este­nosis subglótica tiene una aplicación limitada en ca­sos iniciales de ESG en los que existe tejido de gra­nulación. La dilatación gentil minimiza muchas veces la formación de una cicatriz extensa y conserva cier­ta luz identificable. La dilatación de una estenosis madura y firme no tiene ninguna importancia en tér­minos del crecimiento de la vía respiratoria subgló­tica.

La opción terapéutica en casos muy seleccionados de ESG es el láser de CO2.La técnica comprende cua­tro incisiones en los cuadrantes seguidas de dilatación. Algunos casos de ESG de grado II pueden ser adecuados para esta modalidad de tratamiento, pero es necesario tener un gran cuidado para no empeorar el problema original. La operación reconstructiva después de fraca­sar el láser se torna más difícil porque se encuentra en la subglotis más tejido cicatrizal intenso. Los casos de ESG de grados III y IV no son susceptibles a la incisión y dilatación con láser.

El láser puede ser apropiado para tratar el tejido de granulación que se forma al inicio como una res­puesta a la lesión por intubación. En estos casos se aplica el procedimiento para evitar la formación de ESG.

Métodos quirúrgicos

Existen muchos métodos para la RLT pediátrica y los cirujanos deben estar familiarizados con varios de los procedimientos para asegurar el mejor cuidado de sus pacientes. Se recomienda la reconstrucción qui­rúrgica para la ESG madura cuando no son apropiados o fracasaron los esfuerzos conservadores. En general, las lesiones de grados III y IV ameritan reconstrucción abierta. Las contraindicaciones para el procedimiento reconstructivo abierto incluyen:

1.  Una contraindicación absoluta para anestesia ge­neral.

2.  Trastornos en los que incluso aunque se agranda­ra lo suficiente la vía respiratoria para permitir la descanulación, el paciente aún dependería de la sonda de traqueotomía por necesidades de as­piración o ventilación.

3.  Estados de incompetencia grave de la unión eso­fagogástrica que no es posible controlar con me­dios médicos o quirúrgicos.

Existen varios métodos básicos para aliviar la ESG y todos proporcionan resultados comparables cuando se usan para las indicaciones correctas.

División anterior del cricoides

Está indicada esta técnica para la estenosis subglóti­ca adquirida neonatal cuando no existen otros trastor­nos de las vías respiratorias y la reserva pulmonar es adecuada.30 La idea central es evitar la traqueotomía en niños prematuros en los que fracasaron múltiples in­tentos de extubación por afección subglótica y en lac­tantes y niños que se extubaron pero continúan con síntomas de ESG. La segmentación del anillo cricoides en la parte anterior hace posible que se expanda el car­tílago, y por tanto se descomprime la vía respiratoria lesionada, y que tengan lugar la revascularización y reepitelización. Existen criterios estrictos establecidos para la selección del paciente (cuadro 21-2 y fig. 21-5).

Las complicaciones de la segmentación anterior del cricoides son infrecuentes pero pueden incluir ESG persistente o grave, infección de la herida, enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax.

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Categoría: Pediatría.




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