Tratamiento quirúrgico del reflujo

Existen varias operaciones con éxito comprobado para el tratamiento del RGE de importancia. Hay poca diferencia entre ellas en lo que se refiere a la efectivi­dad general. Los principios de los procedimientos qui­rúrgicos para el RGE incluyen los siguientes:

Prolongación del esófago intraabdominal.
Acentuación del ángulo de His.

Aumento de la barrera de presión en la unión esofagogástrica.
Aproximación de los pilares diafragmáticos.

La técnica que prefieren los autores en el Hospital Infantil de Barcelona pretende restaurar las relaciones anatómicas y las características fisiológicas normales del mecanismo esofágico inferior. Se moviliza una lon­gitud adecuada del esófago para la localización intra­abdominal; la aproximación del pilar posterior al esó­fago restituye el tamaño normal del hiato y se crea un ángulo de His normal mediante una sutura entre el fon­do a nivel de la arteria gástrica corta más alta y el borde derecho del hiato esofágico. Las suturas entre el fondo y la pared derecha del esófago mantienen una fundu­plicación anterior. Por último, el margen superior del fondo se une con suturas al diafragma adyacente a la izquierda del hiato. Este último paso desdobla y abre el fondo como una sombrilla (fig. 28-2A-E). Con este procedimiento, la presión intragástrica se transmite al esófago intraabdominal. Además, el despliegue del fon­do amortigua el efecto de la elevación de la presión intragástrica (fig. 28-3). Casi siempre se obtuvieron re­sultados excelentes con este procedimiento después de un seguimiento de seis meses a 20 años en 215 pacien­tes. En 88.4% de los casos los resultados son buenos. Sólo se registró el caso de tres (1.4%) fallas de la envol­tura, 10 (4.7%) pacientes con recurrencia de los sínto­mas y RGE y 12 (5.6%) sujetos asintomáticos con recu­rrencia radiológica. Estos resultados deben valorarse en relación con el hecho de que sólo cuatro niños te­nían daño neurológico.

La funduplicación de Nissen se utiliza mucho más a menudo que cualquier otro procedimiento. La parte inferior del esófago se moviliza de tal forma que se asegure una longitud intraabdominal adecuada. Si se pasa el fondo de izquierda a derecha por detrás del esófago, se realiza una envoltura de 360°. Por lo gene­ral, esto requiere al menos una división de los vasos gástricos cortos. Los márgenes derecho e izquierdo de la envoltura se suturan juntos en la parte anterior; es­tas suturas incluyen la pared esofágica anterior. El margen superior de la envoltura se fija al hiato con unas cuantas suturas adicionales. La envoltura debe ser relativamente corta (según sea la edad del niño) y laxa (floja). La envoltura transmite la presión intragás­trica al esófago inferior, eleva la presión del EEI y actúa como una válvula efectiva de una sola vía. Con fre­cuencia se agrega una gastrostomía como ventilación en caso que el niño presente distensión o para alimen­tarlo. Esta medida se añade casi siempre en niños con daño neurológico. Pocas veces hay complicaciones pos­operatorias. La obstrucción del intestino delgado se refiere en 4 a 9% durante los primeros dos años depués de la operación. La mayoría de los casos se debió a adherencias intraabdominales. Un problema más importante es la falla de la envoltura, que ocurre en 4 a 12% en las series más grandes. Por lo regu­lar, estas fallas se deben a la rotura de la envoltura o herniación de la misma hacia arriba a través del hiato. Una segunda operación después del fracaso de la pri­mera envoltura tuvo éxito a largo plazo en 75 a 80% de los casos y los datos publicados refieren buenos resul­tados a largo plazo en casi el 90%.

En el procedimiento de Thal se libera el esófago in­ferior y los pilares se aproximan a la parte posterior del esófago, como en las técnicas previas. Luego se cons­truye una envoltura parcial anterior de 180° con el fon­do y se une al esófago intraabdominal. Al igual que el procedimiento de los autores, la técnica es más senci­lla que la funduplicación de Nissen y el tiempo quirúr­gico es menor. La incidencia de obstrucción intestinal posoperatoria es baja (< 1%), tal vez por la incisión transversal en la parte superior del abdomen con expo­sición mínima del intestino. En una serie de 1 150 pacientes, sólo se produjo rotura de la funduplicación y RGE recurrente en 2% y recurrencia de la hernia hia­tal en otro 2%. Una ventaja distintiva de una envoltura menor es la incidencia tan baja del síndrome de dis­tensión por gas, por lo que rara vez se practica la gas­trostomía. Estos niños son capaces de eructar e incluso de vomitar, cuando sea necesario. Los resultados bue­nos generales rebasan el 90%. En ambas series, el nú­mero de niños con daño neurológico era bajo, mientras que en la mayoría de las otras series la incidencia del daño neurológico era a menudo de 50% o mayor.

Otro método de envoltura parcial es el procedimien­to de Toupet, también desarrollado para minimizar el problema de distensión. En esta operación se coloca una envoltura parcial de 270° posterior al esófago. Los pasos preliminares de la técnica son idénticos a las dos operaciones anteriores. El procedimiento de Toupet puede realizarse a través de una incisión abdominal transversal para evitar la exposición intestinal. Después de aproximar los pilares para recuperar el tamaño nor­mal del hiato, el fondo gástrico se pasa por detrás del esófago. La cara posterior de la envoltura se sutura al pilar derecho. Los márgenes de la envoltura a ambos lados se suturan a los bordes derecho e izquierdo del esófago, con lo que se deja libre la pared esofágica an­terior. La experiencia con esta operación en 112 pa­cientes reveló que 30% mostraba daño neurológico .La evolución posoperatoria temprana casi siempre era benigna, pero dos desarrollaron obstrucción intestinal. En la evaluación de seguimiento tardío, el resultado fue excelente en 90%. Se necesitaron seis segundas operaciones por recurrencia del RGE. La disfagia fue un problema temporal en seis y no se presentó distensión por gas.

Cada vez se publican más informes de abordajes la­paroscópicos para la funduplicación. En 1991 se de­mostró la posibilidad de realizar una funduplicación de Nissen en 12 adultos por abordaje laparoscópico. Aparecieron informes adicionales en rápida sucesión que confirmaban la conveniencia y seguridad de esta técnica en adultos.) Para mostrar hasta qué punto se inclinó el péndulo en algunos aspectos frente al tra­tamiento médico, un informe reciente propuso la fun-duplicación laparoscópica como una alternativa razo­nable del omeprazo1. Los informes de operaciones endoscópicas antirreflujo en niños aparecieron poco después y documentaron la posibilidad y los resulta­dos satisfactorios a corto plazo.La experiencia de un grupo no sólo detalló la curva de aprendizaje, sino que también describió un rápido descenso del porcen­taje de casos que necesitaban conversión a un procedi­miento abierto, de 30% después de los primeros 20 casos a un índice acumulativo de 7.5% después de 160 casos. También se observó una disminución similar del índice de complicaciones, del 12% inicial a un ín­dice acumulativo final de 7.4%.

Se publicó un estudio comparativo de 212 niños que se sometieron a operaciones laparoscópicas o abiertas contra el reflujo durante cinco años. En casi todos los casos se practicó la funduplicación de Nissen. El tiempo quirúrgico fue mayor con el método laparoscó­pico, por un promedio de 30 minutos. El periodo de hospitalización fue de 3.5 días en promedio con lapa­roscopia, contra 8.1 días en promedio para el método abierto. No se observaron diferencias estadísticas en las complicaciones tempranas entre ambos grupos, pe­ro las complicaciones tardías fueron mucho más fre­cuentes en el grupo de técnica abierta (38.9 contra 7.4%). Dos tercios de los niños (143 de 212) presentaban daño neurológico grave y la proporción de estos niños fue similar en ambos grupos. Como se encontró en casi todos los demás estudios de funduplicación, las com­plicaciones fueron más frecuentes en pacientes con daño neurológico que en los sujetos con características neurológicas normales. Las complicaciones tempranas después de la técnica laparoscópica de Nissen fueron de 41% en los individuos con daño neurológico, contra 17% en personas normales. Sobrevinieron compli­caciones tardías en 13% de los pacientes con daño neurológico y ninguna en los niños sin alteraciones neu­rológicas. Los autores concluyeron que la técnica lapa­roscópica es mejor que el método abierto para realizar procedimientos de Nissen contra el reflujo.

Los resultados de la experiencia combinada con las operaciones antirreflujo de siete grandes departamen­tos de cirugía pediátrica son alentadores. Se incluyó un total de 7 467 niños. Se registró una mejoría clínica significativa en 94% de los niños sin alteraciones neu­rológicas y en 84.6% del grupo con daño neurológico. Se observaron complicaciones posoperatorias mayores en un promedio de 4.2% de los pacientes normales y en 12.8% de los niños con daño neurológico. El índice de muerte posoperatoria (en el primer mes siguiente a la operación) fue de 0.07% en los pacientes normales y 0.8% en aquéllos con daño neurológico. Se requirió un segundo procedimiento en 3.6% de los niños sin tras­tornos neurológicos y en 11.8% del grupo con estas anomalías. Dichos datos muestran las diferencias sig­nificativas entre los sujetos normales y los que sufren daño neurológico; empero, más importante aún es que subrayan el resultado general satisfactorio en ambos grupos. Los problemas únicos de los niños con daño neurológico y RGE o los problemas de la alimentación, o ambos, se describen en una sección ulterior más amplia sobre RGE y daño neurológico. En el estudio mencionado sólo hubo variaciones menores en los re­sultados generales o en los índices de complicación y segunda operación, sin importar el tipo de procedimien­to practicado.

La principal interrogante no es cuál procedimiento realizar, sino cuándo. Hasta mediados de los años 90, las indicaciones quirúrgicas eran bastante fáciles de definir. Los resultados del tratamiento no quirúrgico para las complicaciones graves o potencialmente peli­grosas del reflujo casi nunca eran satisfactorios, por lo que el fracaso del tratamiento médico era frecuente en los niños con mayor riesgo de morbilidad, incluso de muerte. Como consecuencia del omeprazol, el trata­miento más adecuado para los niños con RGE grave ha evolucionado y están cambiando los conceptos actua­les sobre las indicaciones quirúrgicas.

Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico tie­nen ventajas y desventajas. El omeprazol no controla el reflujo en forma directa, sino que atenúa la acidez gástrica casi hasta desaparecerla. Esto permite la cura­ción de la esofagitis, aun grave, en muchos niños y previene el reflujo ácido al esófago, lo que tal vez pre­venga algunas de las complicaciones respiratorias. Sin embargo, pierde su efectividad cuando se suspende el fármaco; la acidez gástrica se recupera y vuelven los problemas originales de la enfermedad. De ahí que aparentemente es necesario el tratamiento durante el resto de la vida para que sea efectivo todo el tiempo. Lo ideal es que la funduplicación sea un procedimien­to solo, duradero y efectivo. Muchas veces esto es así y varias series con seguimiento a largo plazo muestran resultados finales satisfactorios en más del 90% de los niños.1No obstante, tales resultados se obtienen a un precio considerable. Las complicaciones a corto y lar­go plazos, además de los fracasos quirúrgicos, se pre­sentan en cantidades notables de niños. La experiencia con el omeprazol en los pacientes pediátricos aún es limitada y no se han obtenido las respuestas acerca de su efectividad, complicaciones y seguridad a largo pla­zo. Los que critican este estudio combinado objetan algunos de los datos y conclusiones. Señalan una morbilidad relativamente alta de los procedimientos antirreflujo en los niños con alto riesgo, por ejemplo quienes sufren daño neurológico y los que se sometie­ron a reparaciones previas de atresia esofágica. Los re­sultados excelentes a corto plazo con el omeprazol en estos grupos de alto riesgo hacen del medicamento una alternativa viable. Se cree que es mejor reservar la fun-duplicación para los que tienen riesgo comprobado o probable de aspiración y para los niños con caracterís­ticas neurológicas normales, cuyos resultados con la operación casi siempre son excelentes. Este tratamien­to farmacológico brinda por lo menos un alivio consi­derable y permite posponer la decisión de operar o no durante un periodo considerable.

Categoría: Pediatría.