Cerca de la mitad de los individuos normales aspiran secreciones orofaríngeas, especialmente durante el sueño. Habitualmente, el volumen de material aspirado es pequeño y los mecanismos de defensa del huésped consiguen que estos episodios no tengan ninguna trascendencia clínica, aunque, como ya se ha mencionado, este es el principal mecanismo patogénico de la neumonía. Cuando existen alteraciones en el nivel de conciencia o con la intubación traqueal, la proporción de individuos y la cuantía del material aspirado puede aumentar considerablemente. Los problemas pulmonares derivados de este tipo de macroaspiración están condicionados por la naturaleza del material aspirado, su volumen y la situación de los mecanismos de defensa del paciente. Los más importantes son los siguientes.
La aspiración de contenido gástrico produce una neumonitis química (síndrome de Mendelson) cuya gravedad está relacionada con el pH del líquido aspirado. Cuando el pH es inferior a 2,5 se produce una inflamación persistente y un daño hemorrágico bronquioalveolar. Las manifestaciones clínicas son súbitas e incluyen tos seca, taquipnea, taquicardia, fiebre, estertores difusos, cianosis y, en algunos casos, broncoespasmo. También se puede advertir la presencia de secreciones purulentas y leucocitosis sin que estos hallazgos traduzcan la existencia de una infección. En la radiografía de tórax se aprecian atelectasias e infiltrados y la gasometría arterial muestra hipoxemia. En los casos más graves se puede observar hipercapnia y acidosis respiratoria. Se debe procurar retirar todo el material aspirado del árbol bronquial y sólo se administrarán antibióticos si se sospecha una infección bacteriana secundaria.
La neumonía lipoidea se produce como consecuencia de la aspiración de material lipídico contenido en determinados productos, como laxantes o descongestionantes nasales. Tinciones especiales permiten distinguir este origen exógeno de la grasa de otros casos producidos por acumulación de lípidos endógenos, como ocurre ocasionalmente en cuadros inflamatorios crónicos pulmonares. El cuadro clínico suele ser subagudo o crónico y puede pasar desapercibido o acompañarse de tos, disnea, fiebre, dolor torácico, hemoptisis y pérdida de peso. Hoy en día, esta entidad es rara y en su diagnóstico son útiles la Tomografía Axial Computarizada (TAC), el análisis de esputo, el LBA y la biopsia transbronquial.
El síndrome del ahogamiento es una causa frecuente de accidentes mortales. La presentación clínica puede ser consecuencia de un laringoespasmo agudo (asfixia), de la aspiración de agua y de los cambios en el volumen sanguíneo. La asfixia ocasiona una anoxia cerebral cuya gravedad dependerá de su duración y de la temperatura del agua. La aspiración de agua condicionará una hipoxemia por atelectasia y cortocircuito intrapulmonar.
El diagnóstico de neumonía por aspiración habitualmente se restringe a los pacientes que tienen una infección bacteriana pulmonar asociada a factores de riesgo que predisponen a la macroaspiración. Los patógenos responsables suelen ser anaerobios y bacilos gramnegativos entéricos. Estas infecciones suelen cursar con empiema, neumonía necrosante y absceso pulmonar.